Comparação entre paracetamol e ibuprofeno no fechamento da persistência do canal arterial

O canal arterial (DA) é um vaso sanguíneo fetal essencial que conecta a artéria pulmonar à aorta e serve para desviar o sangue dos pulmões para a circulação placentária umbilical, onde ocorrem as trocas gasosas. evento na transição para o padrão circulatório pós-natal. Porém, há situações em que o fechamento da DA não ocorre ou é retardado, resultando na condição conhecida como DA patente persistente (PDA) .

Após o nascimento, geralmente fecha em 48 horas. Um PDA persistente é diagnosticado quando o DA não fecha após 72 horas.

A PCA é responsável por 5% a 10% de todas as doenças cardíacas congênitas. No entanto, a incidência aumenta até 60% em prematuros e está inversamente relacionada à idade gestacional (IG) e ao peso ao nascer.

O fechamento da DA em lactentes a termo ocorre em duas etapas. Inicialmente, nas primeiras horas após o nascimento, o aumento da PaO2 arterial e a diminuição das prostaglandinas circulantes permitem a contração da camada muscular lisa do ducto. Como resultado da constrição, a parede muscular interna do DA desenvolve hipóxia isquêmica profunda que leva à formação do fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento transformador beta, e outros mediadores inflamatórios e fatores de crescimento que transformam o ducto em um canal não contrátil. ligamento.

As consequências clínicas da PCA estão relacionadas ao grau de desvio da esquerda para a direita através da PCA, com a alteração associada no fluxo sanguíneo para os pulmões, rins e intestino. Isso resulta em aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e aumento da incidência de outras comorbidades, como doença pulmonar crônica, hemorragia intraventricular (HIV), enterocolite necrosante (ECN) e retinopatia. Portanto, o fechamento do PCA é essencial para prevenir essas complicações e melhorar ambos. estado cardiorrespiratório e taxa de sobrevivência.

Os critérios clínicos de PCA hemodinamicamente significativa (PCA-hs) são os seguintes: taquicardia, pulso acelerado com pressão de pulso ampla, precórdio hiperdinâmico com sopro contínuo na ausculta, hepatomegalia, edema, acidose metabólica inexplicável, falha na melhora da síndrome do desconforto respiratório em 2- 7 dias e retenção inexplicável de CO2 em neonatos sob ventilação mecânica.

A ecocardiografia foi examinada em vários estudos como uma medida objetiva de hs-PDA. Os critérios ecocardiográficos de hs-PDA são os seguintes: dilatação atrial esquerda (átrio esquerdo: raiz da aorta> 1,6), turbulência diastólica (refluxo) ao Doppler na artéria pulmonar , diâmetro interno do ducto >1,5 mm e fluxo diastólico final reverso na aorta descendente/artéria mesentérica.

As opções de tratamento para hs-PDA incluem manejo conservador, intervenções farmacológicas, ligadura cirúrgica e abordagem transcateter para fechamento ductal. No entanto, um consenso sobre as estratégias de gestão do PDA permanece indefinido. A ligadura cirúrgica é geralmente considerada quando outros tratamentos médicos falharam ou foram contra-indicados.

Para tanto, a terapia de primeira linha é medicamentosa e os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são medicamentos de escolha, prevenindo a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas via inibição da ciclooxigenase (COX), tanto nas isoformas existentes COX-1 (constitutiva ) e COX-2 (indutível). A redução nos níveis de prostaglandinas leva à constrição da parede muscular DA através da hipóxia dos vasa vasorum ductais e consequente angiogênese local, formação de tecido neointimal e apoptose. Esses mecanismos, em conjunto com o recrutamento e ativação plaquetária, levam a processos de obstrução e fibrose e, como resultado, ao fechamento anatômico ductal.

O ibuprofeno, um medicamento antiinflamatório não esteróide, inibe a ciclooxigenase-1 e a ciclooxigenase-2, que são enzimas necessárias para a conversão do ácido araquidônico em várias prostaglandinas, entre elas a PGE2. Ao contrário do ibuprofeno, acredita-se que o paracetamol atue na prostaglandina sintase em a região peroxidase da enzima. O papel do paracetamol como tratamento alternativo para o fechamento do hsPDA ganhou atenção devido aos potenciais efeitos colaterais dos inibidores da ciclooxigenase.

Estudos comparando paracetamol oral versus ibuprofeno oral no fechamento de PCA relataram que o paracetamol oral e o ibuprofeno foram igualmente eficazes para o fechamento de PCA. Enquanto El-Farrash et al. demonstraram que o paracetamol oral é um tratamento medicamentoso de primeira linha eficaz e bem tolerado para PCA que foi comparável ao ibuprofeno em termos de taxa de fechamento ductal e ainda mostrou diminuição da relação LPA, RVSP e LA/Ao. al. documentaram que o paracetamol oral estava entre o custo-benefício e o dominante em relação às formulações de ibuprofeno oral e IV. No entanto, outro estudo feito por Roofthooft et al. mostrou resultados decepcionantes com a administração de paracetamol IV, já que o fechamento do PCA foi relatado em apenas 18% dos pacientes com idade gestacional relativamente baixa.

Em relação ao perfil de segurança dos medicamentos, Oncel et al. e Dang et al. relataram que ambos os medicamentos foram tolerados e considerados seguros em termos de variáveis ​​renais e hepáticas, bem como a falta de diferença estatisticamente significativa nas complicações maiores (ECN, HIV, broncopulmonar displasia). No entanto, Balachander et al. A incidência revelada de LRA é significativamente menor com paracetamol em comparação com ibuprofeno. Além disso, Hammerman et al. relataram que o paracetamol poderia oferecer vantagens terapêuticas importantes sobre os AINEs (por exemplo, indometacina e ibuprofeno), uma vez que o paracetamol não tem efeito vasoconstritor periférico e pode ser administrado a bebês com contraindicações clínicas aos AINEs.

A disponibilidade de diferentes opções de manejo representa um desafio para os neonatologistas ao tomarem decisões de manejo baseadas em evidências após o diagnóstico de PCA hemodinamicamente significativos. O dilema é se deve ou não usar farmacoterapia e, se for tomada a decisão de tratar clinicamente o PCA, qual deve ser a escolha ideal de farmacoterapia.