無症候性の非発作性心房細動患者に対するパルスフィールドアブレーション

背景 現在のガイドラインによれば、心房細動 (AF) に対するカテーテル アブレーション (CA) は、発作性または非発作性 AF 患者のリズム制御療法として、AF 再発の症状を改善するために推奨されています。 無症候性の AF 患者では、生存率を向上させるために駆出率が低下した患者にのみ CA が推奨されます。 それでも、左心室機能障害のない無症候性 AF 患者に対する CA の利点を示したランダム化研究はありません。 大規模な無作為化EAST-AFNET 4試験のサブ解析では、無症候性AF患者にも予後の利益が見られた。ただし、i) この研究で最も頻繁に行われた抗不整脈対策は CA ではなく抗不整脈薬 (AAD) であり、ii) この研究では初期の AF 治療と通常の治療 (CA と保存的治療ではありません) が比較されました。 さらに、CA後の局所性または再入性心房頻拍は定期的に発生し、制御が難しいため、無症候性患者のカテーテルアブレーション後に症状が悪化する可能性さえあります。 したがって、明らかな利点と合併症の可能性を示す証拠がないため、CA は無症候性 AF 患者の第一選択治療として推奨されません。

これらの患者の治療は心臓専門医によって大きく異なります。 AADによる治療の有無にかかわらず、電気的電気的除細動のために紹介される人もいますが、速度制御戦略を使用して治療される人もいます。細かく言えば、そのうちのいくつかは直接CAに紹介されます。 CA が QoL に及ぼす影響は研究によって異なります。CA が成功した後の QoL の改善がわずかであるかまったく改善されないと報告した研究もあります。 無症候性 AF 患者におけるカテーテルアブレーションに関するいくつかの観察研究では、機能的心肺運動検査 (CPET) を使用して測定された機能的能力 (VO2 max) の向上が報告されています。 たとえば、フィアラら。らは、CA後の長期持続性AFでSRを維持した171人の患者において、最大VO2が3.4+4.7ml/kg/分改善したことを報告した。 Mohantyらによると、CAが成功し、その後SR維持が行われた後の持続性AF患者32人のコホートでも、同様の改善が報告された。 どちらの報告でも、アブレーションに失敗し、AF が再発した患者では、VO2 max の改善は報告されませんでした。

アブレーションに失敗した患者のレートコントロールでは、十分なレートコントロールを達成するために主にベータ遮断薬またはベラパミルが使用されました。 心拍数の低下は、頻脈誘発性心筋症の患者にとって非常に効果的ですが、一方で、運動中に心拍数を上げることができないと、最大運動時の心拍出量が不十分になる可能性があります。 例えば、駆出率が維持され、そのうちの 1/3 に AF の病歴がある心不全患者に関する最近発表された研究では、BB の中止は CPET 中の VO2 max の大幅な改善と関連していました。

ランダム化研究がないため、ESC ガイドラインでは、この無症候性 AF 患者の AF の第一選択治療として CA を推奨していません。

パルスフィールドアブレーション (PFA は、安全で非常に迅速かつ効果的な肺静脈隔離 (PVI) と追加の左心房アブレーションを提供します) の出現。 本研究では、無症候性の非発作性AF患者におけるCAと保存的治療を比較する。

我々の主な仮説は、無症候性AF患者に対する早期侵襲戦略（カテーテルアブレーション）に基づく治療アプローチは、機能的運動能力の大幅な改善という点で、AAD治療を伴う電気的電気的除細動からなる保存的アプローチよりも優れているというものである。

患者 無症候性の非発作性 AF 患者が登録されます。 症状がないことは、生活の質に関するアンケートによって確認されます（AFEQT > 80 ポイントが対象）。 さらに、登録時に NT-BNP がチェックされ、NT-pro BNP 濃度が 800 pg/mL 未満の患者のみが登録できます。

ベースライン検査では、5 日間の ECG ホルター心電図記録と症状限定 CPET (CPET-1) が行われます。 最初の CPET (CPET-1) の目的は、ベースライン VO2 max を評価することであり、S1 の結果は主要エンドポイント分析のベースライン値として役立ちます。 最初の来院時に、患者は EIS (早期侵襲的戦略) グループまたは CS (保存的戦略) グループにランダムに割り当てられます。

登録後 4 週間 (+/- 1 週間) でインデックス手続きが行われます。 EIS グループの患者は AF の CA を受けます。 CAは、ペンタスプラインアブレーションカテーテル（Farawave、BSCI、米国）および対応するパルスフィールドエネルギー発生器（Farapulse、BSCI、米国）によるパルスフィールドエネルギーを使用して、鎮痛または全身麻酔で行われます。 目標は肺静脈の隔離（入口と出口のブロック）を達成することであり、追加の切除病変（後壁隔離、僧帽弁峡部）は治療医師の裁量に委ねられます。 この患者コホートでは、CA 後、ブランキング期間の終了まで、AAD (アミオダロンは除く) を使用できます。

CS グループの患者は、日常的に行われている電気的除細動を受けます (短時間の全身麻酔、360 J の二相ショック、最大 3 回の試行)。 禁忌でない場合、AAD（アミオダロンを除く）は電気的除細動後のすべての患者に使用されます。

ブランキング期間 インデックス手続き後の最初の 3 か月間はブランク期間となります。 この期間中、非アミオダロン AAD または電気的電気的除細動の使用は両グループで許可されますが、CA では許可されません。 AAD は、ブランキング期間の終わりに EIS グループで停止されます。

さらなる外来フォローアップ 外来フォローアップ対照は、無作為化後 3、6、9、および 12 か月後に行われます。 各対照は、定期的な心臓病検査、心電図記録、および 5 日間のホルター心電図記録で構成されます。 3 か月の対照では、オプションの CPET (CPET-2) を行うことができますが、これは CS 治療群からの SR の患者に限ります。 その理由は、CS 治療群での AF 再発が非常に高いためであり、CPET-2 の目的は、SR 治療中の CS 患者の VO2max の潜在的な改善を評価することです。

抗不整脈対策、つまりEIS群での抗不整脈薬の再投与、両群でのAFに対する電気的除細動またはアブレーションなどは、患者が明らかにAFに関連する少なくとも中等度の症状を呈している場合にのみ行うことができる。 無症候性の患者では、心房細動が再発した場合にはレートコントロール戦略が使用されます。 CS アームで AF が再発した患者では、スマート ウォッチのモニタリングを使用して、ベータ遮断薬 (または他の徐脈薬) の最適用量が最適化されます。 心房細動が再発したすべてのCS患者には、安静時、夜間、運動時の心拍数を毎日監視するためのスマートウォッチが2か月間提供される。 この測定の目的は、平均 110/分未満の安静速度を達成することですが、最大心拍数の 75% まで心拍数を増加できるようにすることです。

運動中の最大心拍数を評価する目的で、CPET-1 とベースラインのホルター心電図記録からのデータが使用されます。

5日間のECGホルターモニタリングは、3、6、9、12か月目に行われます。 12 か月の管理では、最後の機能的な CPET (CPET-3) が行われます。 同じ対照では、心エコー検査が行われ、NT-pro BNP 分析用の血液サンプルが採取され、すべての患者は研究期間中の QoL の変化を評価する QoL アンケートに記入するよう求められます。

主な目標は、ベースライン (CPET-1) と 12 か月 (CPET-3) の機能的 CPET の結果をグループ間で比較することです。

主要エンドポイント:

機能的 CPET 中のベースラインと 12 か月後の検査 (CPET-1 対 CPET-2) 間の両グループ間の VO2 max の変化 副次評価項目

1. 最初の AF 再発までの時間 (AF 再発とは、ホルター心電図記録またはフォローアップ検査中に 30 秒を超えて発振する AF として定義されます)
2. AF負担。 AF 負担は、ホルター心電図記録中に AF に費やされた時間の割合として定義されます。
3. 本当に無症状の患者の割合。 これは、ベースラインと比較して SR 中に（主観的または CPET で）何の改善も見られなかった患者を意味します。
4. スマートウォッチを訴えてBB最適化が行われたAF再発患者におけるCPET-1とCPET-3のVO2 maxの差
5. グループ間の12か月検査で評価された生活の質の改善
6. ベースラインとグループ間の12か月間のNT-proBNP濃度の変化
7. グループ間のベースライン検査と12か月検査の間の左心房寸法と左心室駆出率の変化