무증상 비발작성 심방세동 환자를 위한 펄스장 절제술

배경 현행 지침에 따르면 심방세동(AF)에 대한 카테터 절제술(CA)은 발작성 또는 비발작성 심방세동 환자의 심박 조절 치료로 심방세동 재발 증상을 개선하기 위해 권장된다. 무증상 AF 환자에서 CA는 생존률 향상을 위해 박출률이 감소한 환자에게만 권장됩니다. 그럼에도 불구하고 좌심실 기능 장애가 없는 무증상 AF 환자에서 CA의 이점을 보여주는 무작위 연구는 없습니다. 대규모 무작위 EAST-AFNET 4 시험의 하위 분석에서는 무증상 AF 환자에서도 예후적 이점이 나타났습니다. 그러나 i) 이 연구에서 가장 자주 사용된 항부정맥제 조치는 CA가 아닌 항부정맥제(AAD)였으며, ii) 이 연구에서는 초기 AF 치료와 일반적인 치료를 비교했습니다(CA와 보존적 치료가 아님). 더욱이 CA 이후 조절하기 어려운 규칙적인 국소성 또는 재진입성 심방빈맥이 발생하기 때문에 무증상 환자의 카테터 절제술 후 증상이 더욱 악화될 수 있다. 따라서 명확한 이점과 합병증 가능성에 대한 증거가 없기 때문에 CA는 무증상 AF 환자의 1차 치료법으로 권장되지 않습니다.

이러한 환자의 치료는 심장 전문의에 따라 크게 다릅니다. 일부는 AAD 치료 유무에 관계없이 전기 심장율동전환을 위해 의뢰되는 반면, 다른 일부는 속도 조절 전략을 사용하여 치료하며, 세부적으로 일부는 CA에 직접 의뢰됩니다. CA가 QoL에 미치는 영향은 연구마다 다릅니다. 일부 연구에서는 CA 성공 후 QoL이 미미하거나 전혀 개선되지 않았다고 보고했습니다. 무증상 심방세동 환자의 카테터 절제술에 대한 몇 가지 관찰 연구에서는 기능적 심폐 운동 검사(CPET)를 사용하여 측정된 향상된 기능적 능력(VO2 max)을 설명했습니다. 예를 들어, Fiala et al. SR을 유지한 CA 이후 장기간 지속되는 AF 환자 171명에서 VO2 max가 3.4+4.7 ml/kg/min 개선되었다고 보고했습니다. Mohanty et al.은 성공적인 CA 이후 SR 유지가 이어진 후 지속성 AF 환자 32명으로 구성된 코호트에서도 유사한 개선이 보고되었습니다. 두 보고서 모두에서 절제 실패 및 지속적인 심방세동 재발 환자에 대한 VO2 max의 개선은 보고되지 않았습니다.

절제술에 실패한 환자의 속도 조절을 위해 베타차단제나 베라파밀을 주로 사용하여 충분한 속도 조절을 이루었습니다. 심박수를 낮추는 것은 빈맥 유발 심근병증 환자에게 매우 효과적인 반면, 운동 중에 심박수를 높이지 못하면 최대 운동 중에 심박출량이 부족해질 수 있습니다. 예를 들어, 박출률이 보존된 심부전 환자(그 중 1/3은 AF 병력이 있음)를 대상으로 최근 발표된 연구에서 BB 중단은 CPET 중 VO2 max의 상당한 개선과 관련이 있었습니다.

무작위 연구가 없기 때문에 ESC 지침에서는 이러한 무증상 AF 환자에 대한 AF의 1차 치료법으로 CA를 권장하지 않습니다.

펄스장 절제술(PFA)의 출현은 안전하고 매우 빠르며 효과적인 폐정맥 분리(PVI)와 추가적인 좌심방 절제술을 제공합니다. 본 연구에서는 증상이 없는 비발작성 심방세동(AF) 환자를 대상으로 CA를 보존적 치료와 비교할 것입니다.

우리의 주요 가설은 무증상 AF 환자의 초기 침습적 전략(카테터 절제)을 기반으로 한 치료 접근법이 기능적 운동 능력의 상당한 개선 측면에서 AAD 치료를 통한 전기 심율동전환으로 구성된 보존적 접근법보다 우수할 것이라는 것입니다.

환자 증상이 없는 비발작성 AF 환자가 등록됩니다. 증상이 없는지는 삶의 질 설문지(AFEQT > 80점 포함)를 통해 확인됩니다. 또한, 등록 시 NT-BNP를 확인하게 되며, NT-pro BNP 농도가 800pg/mL 미만인 환자만 등록할 수 있습니다.

기본 검사 중에 5일간 ECG 홀터 기록과 증상 제한 CPET(CPET-1)가 수행됩니다. 첫 번째 CPET(CPET-1)의 목표는 기준선 VO2 max를 평가하는 것이며, S1의 결과는 1차 평가변수 분석을 위한 기준값으로 사용됩니다. 첫 번째 방문에서 환자는 EIS(조기 침습 전략) 또는 CS(보존 전략) 그룹으로 무작위 배정됩니다.

등록 후 4주(+/- 1주) 후에 인덱스 절차가 완료됩니다. EIS 그룹의 환자는 AF의 CA를 겪게 됩니다. CA는 펜타스플라인 절제 카테터(Farawave, BSCI, USA) 및 해당 펄스장 에너지 발생기(Farapulse, BSCI, USA)를 통해 펄스장 에너지를 사용하는 진통 진정 또는 전신 마취로 수행됩니다. 목표는 폐정맥 격리(입구 및 출구 차단)를 달성하는 것이며, 추가 절제 병변(후벽 격리, 승모판 협부)은 치료 의사의 재량에 따라 남겨집니다. AAD(아미오다론 제외)는 CA 이후 공백 기간이 끝날 때까지 이 환자 코호트에서 사용할 수 있습니다.

CS 그룹의 환자는 일상적으로 수행되는 전기 심장율동전환을 받게 됩니다(짧은 전신 마취, 360J의 이상성 쇼크, 최대 3회 시도). 금기가 아닌 경우 AAD(아미오다론 제외)는 전기 심율동전환 후 모든 환자에게 사용됩니다.

블랭킹 기간 인덱스 절차 후 첫 3개월이 블랭킹 기간으로 사용됩니다. 이 기간 동안 비-아미오다론 AAD 또는 전기 심장율동전환의 사용은 두 그룹 모두에서 허용되지만 CA에서는 허용되지 않습니다. 블랭킹 기간이 끝나면 EIS 그룹에서 AAD가 중지됩니다.

추가 외래환자 후속 조치 외래 환자 후속 조치 통제는 무작위 배정 후 3, 6, 9 및 12개월에 수행됩니다. 각 컨트롤은 일상적인 심장 검사, ECG 기록 및 5일 홀터 기록으로 구성됩니다. 3개월 통제 시 선택적 CPET(CPET-2)를 수행할 수 있지만 CS군에서 SR 환자에게만 해당됩니다. 그 이유는 CS군에서 AF 재발률이 매우 높기 때문이며, CPET-2의 목적은 SR에 있는 동안 CS 환자의 VO2max의 잠재적인 개선을 평가하는 것입니다.

모든 항부정맥 조치, 즉 EIS군에서 항부정맥제 재개, 양쪽 팔에서 AF에 대한 심율동전환 또는 절제는 환자가 AF와 명백하게 관련된 최소한 중등도의 증상을 나타내는 경우에만 수행할 수 있습니다. 무증상 환자에서 AF가 재발하면 속도 조절 전략이 사용됩니다. CS군에 AF가 재발한 환자의 경우 스마트워치 모니터링을 사용하여 베타 차단제(또는 기타 서맥 약물)의 최적 용량이 최적화됩니다. AF 재발이 있는 모든 CS 환자는 스마트 시계를 2개월 동안 착용하여 휴식 중, 야간 및 운동 중 심박수를 매일 모니터링합니다. 이 측정의 목적은 평균 110/분 미만의 휴식 속도를 달성하는 것이지만 최대 심박수의 최대 75%까지 심박수를 증가시킬 수 있도록 하는 것입니다.

운동 중 최대 심박수를 평가하기 위해 CPET-1의 데이터와 기본 Holter 기록이 사용됩니다.

5일 ECG 홀터 모니터링은 3, 6, 9, 12개월에 실시됩니다. 12개월 통제 기간에는 마지막 기능적 CPET(CPET-3)가 수행됩니다. 동일한 대조군에서 심장초음파 검사를 실시하고 NT-pro BNP 분석을 위한 혈액 샘플을 채취하며 모든 환자에게 연구 기간 동안 QoL 변화를 평가하는 QoL 설문지를 작성하도록 요청합니다.

주요 목표는 그룹 간 기준선(CPET-1)과 12개월(CPET-3) 간의 기능적 CPET 결과를 비교하는 것입니다.

기본 엔드포인트:

기준선과 12개월 검사(CPET-1 대 CPET-2) 사이의 기능적 CPET 동안 두 그룹 간의 VO2 max 변화 2차 평가변수

1. 첫 번째 AF 재발까지의 시간(AF 재발은 홀터 기록 또는 후속 검사 중에 AF가 30초 이상 지속되는 것으로 정의됩니다)
2. AF 부담. AF 부담은 홀터 기록 중 AF에 소요된 시간의 백분율로 정의됩니다.
3. 실제로 무증상 환자의 비율. 이는 기준선과 비교하여 SR 동안 아무런 개선(주관적 또는 CPET)이 없는 환자를 의미합니다.
4. 스마트워치를 사용하여 BB 최적화를 수행한 심방세동 재발 환자의 CPET-1과 CPET-3의 VO2 max 차이
5. 12개월 간의 그룹 간 검사에서 평가된 삶의 질 향상
6. 기준선과 12개월 간의 그룹 간 NT-proBNP 농도 변화
7. 그룹 간 기준선과 12개월 검사 사이의 좌심방 치수 및 좌심실 박출률의 변화