Pulsfältsablation för patienter med asymtomatisk icke-paroxysmal förmaksflimmer

Bakgrund Enligt gällande riktlinjer rekommenderas kateterablation (CA) för förmaksflimmer (AF) för rytmkontrollbehandling hos patienter med paroxysmal eller icke-paroxysmal AF för att förbättra symtomen på AF-recidiv. Hos asymtomatiska AF-patienter rekommenderas CA endast för patienter med reducerad ejektionsfraktion för att förbättra överlevnaden. Ändå har ingen randomiserad studie visat fördelar med CA hos asymtomatiska AF-patienter utan vänsterkammardysfunktion. I en delanalys av stora, randomiserade EAST-AFNET 4-studier sågs en prognostisk fördel även hos asymtomatiska AF-patienter; i) den vanligaste antiarytmiska åtgärden i denna studie var dock antiarytmiska läkemedel (AADs) och inte CA, och ii) studien jämförde den tidiga AF-behandlingen kontra vanlig behandling (och inte CA kontra konservativ behandling). Dessutom, på grund av en förekomst av regelbunden fokal eller återkommande atriell takykardi efter CA som är svårare att kontrollera, kan symtomen till och med förvärras efter kateterablation av asymtomatiska patienter. Därför, på grund av avsaknaden av bevis på tydlig nytta och möjliga komplikationer, rekommenderas inte CA som förstahandsbehandling för asymtomatiska AF-patienter.

Behandlingen av dessa patienter varierar avsevärt mellan kardiologer; vissa remitteras för elektrisk elkonvertering med eller utan behandling med AAD, medan andra behandlas med en taktkontrollstrategi, och fint, några av dem remitteras direkt till CA. Effekten av CA på QoL skiljer sig mellan studierna: vissa rapporterade betydande, andra studier rapporterade mindre eller ingen förbättring av QoL efter framgångsrik CA. Ett fåtal observationsstudier om kateterablation hos asymtomatiska AF-patienter har beskrivit förbättrad funktionskapacitet (VO2 max) bestämt med hjälp av funktionell hjärt-lungansträngningstestning (CPET). Till exempel, Fiala et al. rapporterade en förbättring av VO2 max med 3,4+4,7 ml/kg/min hos 171 patienter med långvarig ihållande AF efter CA som bibehöll SR. Liknande förbättring rapporterades i kohorten av 32 patienter med ihållande AF efter framgångsrik CA följt av SR-underhåll av Mohanty et al. Ingen förbättring av VO2 max rapporterades i båda rapporterna hos patienter med misslyckad ablation och ihållande AF-recidiv.

För frekvenskontroll hos patienter med misslyckad ablation användes främst betablockerare eller verapamil för att uppnå tillräcklig frekvenskontroll. Pulssänkning är mycket effektivt hos patienter med takykardi-inducerad kardiomyopati, å andra sidan kan oförmågan att öka hjärtfrekvensen under träning leda till otillräcklig hjärtminutvolym vid maximal träning. Till exempel, i den nyligen publicerade studien på patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion varav 1/3 hade en historia av AF, var utsättningen av BB associerad med signifikant förbättring av VO2 max under CPET.

På grund av frånvaro av randomiserade studier rekommenderar ESC-riktlinjer inte CA som förstahandsbehandling av AF hos denna asymtomatiska AF-patient.

Tillkomsten av pulsfältsablation (PFA ger säker, mycket snabb och effektiv pulmonell venisolering (PVI) och ytterligare vänster förmaksablation. Denna studie kommer att jämföra CA med konservativ behandling hos asymtomatiska, icke-paroxysmal AF-patienter.

Vår primära hypotes är att behandlingsmetoden baserad på tidig invasiv strategi (kateterablation) hos patienter med asymtomatisk AF kommer att vara överlägsen än konservativt tillvägagångssätt bestående av elektrisk elkonvertering med AAD-behandling när det gäller signifikant förbättring av funktionell träningskapacitet.

Patienter Patienter med asymtomatisk icke-paroxysmal AF kommer att inkluderas. Frånvaron av symtom kommer att bekräftas av ett frågeformulär om livskvalitet (AFEQT > 80 poäng för inkludering). Dessutom kommer NT-BNP att kontrolleras vid inskrivningen och endast patienter med en koncentration av NT-pro BNP mindre än 800 pg/ml kan registreras.

Under baslinjeundersökningar kommer 5-dagars EKG Holter-registrering och symtombegränsad CPET (CPET-1) att göras. Syftet med den första CPET (CPET-1) kommer att vara att bedöma baseline VO2 max, och resultaten av S1 kommer att tjäna baslinjevärdet för primär endpoint-analys. Vid det första besöket kommer patienter att randomiseras till gruppen EIS (tidig invasiv strategi) eller CS (konservativ strategi).

Inom 4 veckor efter inskrivningen (+/- 1 vecka) kommer indexproceduren att göras. Patienter i EIS-gruppen kommer att genomgå CA av AF. CA kommer att göras i analgosering eller generell anestesi med hjälp av pulserad fältenergi med hjälp av pentaspline ablationskateter (Farawave, BSCI, USA) och motsvarande pulsfältsenergigenerator (Farapulse, BSCI, USA). Målet kommer att vara att uppnå pulmonell venisolering (ingångs- och utgångsblock), ytterligare ablationsskador (isolering av bakväggen, mitralisnäset) kommer att överlåtas till den behandlande läkarens bedömning. AADs (men inte amiodaron) kan användas i denna patientkohort efter CA fram till slutet av blankningsperioden.

Patienter i CS-gruppen kommer att genomgå elektrisk elkonvertering som det görs rutinmässigt (kort generell anestesi, bifasisk chock på 360 J, max 3 försök). Om det inte är kontraindicerat kommer AAD (med undantag för amiodaron) att användas på alla patienter efter elektrisk elkonvertering.

Blankningsperiod De första 3 månaderna efter indexproceduren kommer att fungera som blankningsperiod. Under denna period är användning av icke-amiodaron AAD eller elektrisk elkonvertering tillåten i båda grupperna, men inte CA. AAD:er kommer att stoppas i EIS-gruppen i slutet av blankningsperioden.

Ytterligare poliklinisk uppföljning De polikliniska uppföljningskontrollerna kommer att göras 3, 6, 9 och 12 månader efter randomisering. Varje kontroll består av rutinmässig kardiologisk undersökning, EKG-registrering och 5-dagars Holter-registrering. Vid 3-månaderskontroll kan en valfri CPET (CPET-2) göras, men endast hos patienter i SR från CS-armen. Orsaken är ett mycket högt AF-recidiv i CS-armen, och syftet med CPET-2 är att bedöma den potentiella förbättringen av VO2max hos CS-patienter under SR.

Alla antiarytmiska åtgärder, d.v.s. återupptagande av antiarytmika i EIS-armen, elkonvertering eller ablation för AF i båda armarna, kunde endast utföras om patienter uppvisar åtminstone måttliga symtom som tydligt är relaterade till AF. Hos asymtomatiska patienter kommer taktkontrollstrategi att användas om AF återkommer. Hos patienter med återfall av AF i CS-armen kommer den optimala dosen av betablockerare (eller annan bradykardimedicin) att optimeras med övervakning av smarta klockor. Alla CS-patienter med AF-återfall kommer att få smarta klockor i 2 månader för att dagligen övervaka hjärtfrekvensen i vila, på natten och under träning. Syftet med denna åtgärd är att uppnå vilofrekvensen mindre än 110/min i genomsnitt, men att möjliggöra en ökning av hjärtfrekvensen upp till 75 % av maxpulsen.

För att bedöma den maximala hjärtfrekvensen under träning kommer data från CPET-1 och Holter-registreringen att användas.

Fem dagars EKG Holter-övervakning kommer att göras vid 3, 6, 9 och 12 månader. Vid 12-månaderskontrollen kommer den sista funktionella CPET (CPET-3) att göras. Vid samma kontroll kommer ekokardiografiundersökning att göras, blodprover för NT-pro BNP-analys kommer att tas och alla patienter kommer att uppmanas att fylla i QoL-enkäten för att bedöma förändringar i QoL under studieperioden.

Huvudmålet är att jämföra resultaten av funktionell CPET mellan baslinje (CPET-1) och 12 månader (CPET-3) mellan grupper.

Primära slutpunkter:

Förändringen i VO2 max under funktionell CPET mellan baslinje och 12-månadersundersökning (CPET-1 vs CPET-2) mellan båda grupperna Sekundära effektmått

1. tiden till det första AF-återfallet (AF-återfall definieras som AF som varar mer än 30 sekunder på någon Holter-inspelning eller under uppföljningsundersökning)
2. AF börda. AF-belastning definieras som procent av tid som spenderas i AF under Holter-inspelningar.
3. andelen riktigt asymtomatiska patienter. Det betyder patienter utan någon förbättring (antingen subjektiv eller vid CPET) under SR jämfört med baslinjen.
4. skillnaden i VO2 max mellan CPET-1 och CPET-3 hos patienter med AF-återfall, hos vilka BB-optimering gjordes för att stämma smarta klockor
5. förbättringen av livskvaliteten bedömd vid 12-månadersundersökning mellan grupper
6. förändringarna i koncentrationen av NT-proBNP mellan baslinjen och 12 månader mellan grupperna
7. förändringarna i vänster förmaksdimension och vänsterkammars ejektionsfraktion mellan baslinjen och 12 månaders undersökningar mellan grupper