Ablazione a campo pulsato per pazienti con fibrillazione atriale asintomatica non parossistica

Background Secondo le attuali linee guida, l'ablazione transcatetere (CA) per la fibrillazione atriale (FA) è raccomandata per la terapia di controllo del ritmo nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica o non parossistica per migliorare i sintomi delle recidive di fibrillazione atriale. Nei pazienti con fibrillazione atriale asintomatica, la CA è raccomandata solo per i pazienti con frazione di eiezione ridotta per migliorare la sopravvivenza. Tuttavia, nessuno studio randomizzato ha dimostrato benefici derivanti dall’AC in pazienti con fibrillazione atriale asintomatica senza disfunzione ventricolare sinistra. In una sottoanalisi dell’ampio studio randomizzato EAST-AFNET 4, è stato osservato un beneficio prognostico anche nei pazienti con fibrillazione atriale asintomatica; tuttavia, i) la misura antiaritmica più spesso utilizzata in questo studio erano i farmaci antiaritmici (AAD) e non gli AC, e ii) lo studio ha confrontato il trattamento precoce della FA con il trattamento abituale (e non gli AC rispetto al trattamento conservativo). Inoltre, a causa della comparsa di tachicardia atriale focale o rientrante regolare dopo AC che è più difficile da controllare, i sintomi potrebbero addirittura peggiorare dopo l'ablazione transcatetere di pazienti asintomatici. Pertanto, a causa dell’assenza di prove di chiari benefici e possibili complicanze, la CA non è raccomandata come trattamento di prima linea per i pazienti con fibrillazione atriale asintomatica.

Il trattamento di questi pazienti varia significativamente tra i cardiologi; alcuni vengono indirizzati alla cardioversione elettrica con o senza trattamento con AAD, mentre altri vengono trattati utilizzando una strategia di controllo della frequenza e, infine, alcuni di loro vengono indirizzati direttamente all'AC. L'effetto dell'AC sulla QoL differisce tra gli studi: alcuni hanno riportato un miglioramento sostanziale, altri hanno riportato un miglioramento minore o nullo della QoL dopo l'efficacia dell'AC. Alcuni studi osservazionali sull’ablazione transcatetere in pazienti con fibrillazione atriale asintomatica hanno descritto un miglioramento della capacità funzionale (VO2 max) determinata utilizzando il test da sforzo cardiopolmonare funzionale (CPET). Ad esempio, Fiala et al. hanno riportato un miglioramento del VO2 max di 3,4+4,7 ml/kg/min in 171 pazienti con fibrillazione atriale persistente di lunga durata dopo CA che hanno mantenuto la SR. Un miglioramento simile è stato riportato nella coorte di 32 pazienti con fibrillazione atriale persistente dopo CA seguita da mantenimento della SR da Mohanty et al. Nessun miglioramento del VO2 max è stato riportato in entrambi i report nei pazienti con ablazione fallita e recidiva persistente di fibrillazione atriale.

Per il controllo della frequenza nei pazienti con ablazione fallita, sono stati utilizzati principalmente beta-bloccanti o verapamil per ottenere un controllo della frequenza sufficiente. L’abbassamento della frequenza cardiaca è molto efficace nei pazienti con cardiomiopatia indotta da tachicardia, d’altra parte, l’incapacità di aumentare la frequenza cardiaca durante l’esercizio potrebbe portare ad una gittata cardiaca insufficiente durante l’esercizio massimo. Ad esempio, nello studio recentemente pubblicato su pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata, di cui 1/3 con una storia di fibrillazione atriale, la sospensione del BB è stata associata a un miglioramento significativo del VO2 max durante il CPET.

A causa dell’assenza di studi randomizzati, le linee guida ESC non raccomandano l’AC come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale in questi pazienti con fibrillazione atriale asintomatica.

L’avvento dell’ablazione a campo pulsato (PFA) fornisce un isolamento delle vene polmonari (PVI) sicuro, molto rapido ed efficace e un’ulteriore ablazione atriale sinistra. Il presente studio confronterà la CA con il trattamento conservativo in pazienti con fibrillazione atriale asintomatica e non parossistica.

La nostra ipotesi primaria è che l’approccio terapeutico basato sulla strategia invasiva precoce (ablazione transcatetere) nei pazienti presentati con fibrillazione atriale asintomatica sarà superiore all’approccio conservativo costituito dalla cardioversione elettrica con trattamento con AAD in termini di miglioramento significativo della capacità di esercizio funzionale.

Pazienti Verranno arruolati pazienti con fibrillazione atriale asintomatica non parossistica. L'assenza di sintomi sarà confermata da un questionario sulla qualità della vita (AFEQT > 80 punti per l'inclusione). Inoltre, l'NT-BNP sarà controllato al momento dell'arruolamento e potranno essere arruolati solo i pazienti con una concentrazione di NT-pro BNP inferiore a 800 pg/mL.

Durante gli esami di base, verranno effettuate la registrazione Holter dell'ECG di 5 giorni e il CPET limitato dai sintomi (CPET-1). Lo scopo del primo CPET (CPET-1) sarà valutare il VO2 max basale e i risultati di S1 ​​serviranno il valore basale per l'analisi dell'endpoint primario. Alla prima visita, i pazienti verranno randomizzati al gruppo EIS (strategia invasiva precoce) o CS (strategia conservativa).

Entro 4 settimane dall'iscrizione (+/- 1 settimana), verrà eseguita la procedura di indicizzazione. I pazienti nel gruppo EIS saranno sottoposti a CA di AF. L'AC verrà eseguita in analgosedazione o anestesia generale utilizzando energia a campo pulsato mediante catetere per ablazione pentaspline (Farawave, BSCI, USA) e corrispondente generatore di energia a campo pulsato (Farapulse, BSCI, USA). L'obiettivo sarà quello di ottenere l'isolamento della vena polmonare (blocco di ingresso e uscita), ulteriori lesioni da ablazione (isolamento della parete posteriore, istmo mitralico) saranno lasciate alla discrezione del medico curante. Gli AAD (ma non l'amiodarone) possono essere utilizzati in questa coorte di pazienti dopo CA fino alla fine del periodo di blanking.

I pazienti del gruppo CS verranno sottoposti a cardioversione elettrica come viene fatto di routine (breve anestesia generale, shock bifasico di 360 J, massimo 3 tentativi). Se non controindicati, gli AAD (ad eccezione dell'amiodarone) verranno utilizzati in tutti i pazienti dopo cardioversione elettrica.

Periodo di cancellazione I primi 3 mesi successivi alla procedura di indicizzazione serviranno come periodo di cancellazione. Durante questo periodo, in entrambi i gruppi è consentito l'uso di AAD diversi dall'amiodarone o di cardioversione elettrica, ma non di AC. Gli AAD verranno interrotti nel gruppo EIS alla fine del periodo di cancellazione.

Ulteriore follow-up ambulatoriale I controlli di follow-up ambulatoriale verranno effettuati a 3, 6, 9 e 12 mesi dopo la randomizzazione. Ciascun controllo consiste in un esame cardiologico di routine, una registrazione dell'ECG e una registrazione Holter di 5 giorni. Al controllo a 3 mesi, può essere effettuato un CPET opzionale (CPET-2), ma solo nei pazienti in SR dal braccio CS. Il motivo è una recidiva di FA molto elevata nel braccio CS e lo scopo del CPET-2 è valutare il potenziale miglioramento del VO2max nei pazienti CS durante il trattamento SR.

Qualsiasi misura antiaritmica, ad esempio la ripresa dei farmaci antiaritmici nel braccio EIS, la cardioversione o l’ablazione per fibrillazione atriale in entrambi i bracci, potrebbe essere eseguita solo se i pazienti presentano almeno sintomi moderati chiaramente correlati alla fibrillazione atriale. Nei pazienti asintomatici, verrà utilizzata la strategia di controllo della frequenza, se la fibrillazione atriale si ripresenta. Nei pazienti con recidiva di fibrillazione atriale nel braccio CS, la dose ottimale di beta-bloccanti (o altri farmaci antibradicardici) sarà ottimizzata utilizzando il monitoraggio degli orologi intelligenti. Tutti i pazienti con CS con recidiva di fibrillazione atriale riceveranno orologi intelligenti per 2 mesi per monitorare quotidianamente la frequenza cardiaca a riposo, di notte e durante l'esercizio. Lo scopo di questa misura è quello di raggiungere una frequenza di riposo inferiore a 110/min in media, ma di consentire l'aumento della frequenza cardiaca fino al 75% della frequenza cardiaca massima.

Allo scopo di valutare la frequenza cardiaca massima durante l'esercizio, verranno utilizzati i dati del CPET-1 e la registrazione Holter di base.

Il monitoraggio Holter ECG di cinque giorni verrà effettuato a 3, 6, 9 e 12 mesi. Al controllo a 12 mesi verrà effettuato l'ultimo CPET funzionale (CPET-3). Nello stesso controllo verrà effettuato l'esame ecocardiografico, verranno prelevati campioni di sangue per l'analisi NT-pro BNP e a tutti i pazienti verrà chiesto di compilare il questionario QoL valutando i cambiamenti nella QoL durante il periodo di studio.

L'obiettivo principale è confrontare i risultati del CPET funzionale tra il basale (CPET-1) e 12 mesi (CPET-3) tra i gruppi.

Endpoint primari:

La variazione del VO2 max durante il CPET funzionale tra il basale e l'esame a 12 mesi (CPET-1 vs CPET-2) tra entrambi i gruppi Endpoint secondari

1. il tempo intercorso fino alla prima recidiva di AF (la recidiva di AF è definita come AF laser che dura più di 30 secondi in qualsiasi registrazione Holter o durante l'esame di follow-up)
2. Carico della fibrillazione atriale. Il carico di FA è definito come percentuale del tempo trascorso in FA durante le registrazioni Holter.
3. la percentuale di pazienti realmente asintomatici. Significa pazienti senza alcun miglioramento (soggettivo o al CPET) durante la SR rispetto al basale.
4. la differenza nel VO2 max tra CPET-1 e CPET-3 nei pazienti con recidiva di fibrillazione atriale, in cui l'ottimizzazione del BB è stata eseguita utilizzando orologi intelligenti
5. il miglioramento della qualità della vita valutato all’esame a 12 mesi tra i gruppi
6. i cambiamenti nella concentrazione di NT-proBNP tra il basale e 12 mesi tra i gruppi
7. i cambiamenti nella dimensione atriale sinistra e nella frazione di eiezione ventricolare sinistra tra il basale e gli esami a 12 mesi tra i gruppi