Pulzní ablace u pacientů s asymptomatickou neparoxysmální fibrilací síní

Pozadí Podle současných doporučení je katetrizační ablace (CA) pro fibrilaci síní (AF) doporučována pro terapii kontroly rytmu u pacientů s paroxysmální nebo neparoxysmální FS ke zlepšení symptomů recidiv FS. U asymptomatických pacientů s FS se CA doporučuje pouze u pacientů se sníženou ejekční frakcí pro zlepšení přežití. Přesto žádná randomizovaná studie neprokázala přínos CA u asymptomatických pacientů s FS bez dysfunkce levé komory. V subanalýze velké, randomizované studie EAST-AFNET 4 byl pozorován prognostický přínos také u asymptomatických pacientů s AF; nicméně i) nejčastějším antiarytmickým opatřením v této studii byla antiarytmická léčiva (AAD) a nikoli CA, a ii) studie porovnávala časnou léčbu FS s obvyklou léčbou (a nikoli CA vs konzervativní léčba). Navíc v důsledku výskytu pravidelné fokální nebo reenterantní síňové tachykardie po CA, která je obtížnější kontrolovat, se symptomy mohou po katetrizační ablaci u asymptomatických pacientů dokonce zhoršit. Vzhledem k absenci důkazů o jasném přínosu a možných komplikacích se proto CA nedoporučuje jako léčba první volby u asymptomatických pacientů s FS.

Léčba těchto pacientů se mezi kardiology významně liší; někteří jsou odkazováni na elektrickou kardioverzi s nebo bez léčby AAD, zatímco jiní jsou léčeni pomocí strategie kontroly frekvence a v neposlední řadě, někteří z nich jsou odkazováni přímo na CA. Vliv CA na QoL se mezi studiemi liší: některé uváděly podstatné, jiné studie uváděly malé nebo žádné zlepšení QoL po úspěšné CA. Několik observačních studií katetrizační ablace u asymptomatických pacientů s FS popsalo zlepšenou funkční kapacitu (VO2 max) stanovenou pomocí funkčního kardiopulmonálního zátěžového testování (CPET). Například Fiala a kol. zaznamenali zlepšení VO2 max o 3,4+4,7 ml/kg/min u 171 pacientů s dlouhotrvající perzistující FS po CA, kteří si udrželi SR. Podobné zlepšení bylo hlášeno v kohortě 32 pacientů s perzistující FS po úspěšné CA s následným udržováním SR podle Mohantyho et al. U pacientů se neúspěšnou ablací a přetrvávající recidivou FS nebylo v obou zprávách hlášeno žádné zlepšení VO2 max.

Ke kontrole frekvence u pacientů se neúspěšnou ablací byly k dosažení dostatečné kontroly frekvence použity především betablokátory nebo verapamil. Snížení srdeční frekvence je velmi účinné u pacientů s tachykardií indukovanou kardiomyopatií, na druhou stranu neschopnost zvýšit srdeční frekvenci při zátěži by mohla vést k nedostatečnému srdečnímu výdeji při maximální zátěži. Například v nedávno publikované studii o pacientech se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí, z nichž 1/3 měla v anamnéze AF, bylo vysazení BB spojeno s významným zlepšením VO2 max během CPET.

Vzhledem k absenci randomizovaných studií doporučení ESC nedoporučují CA jako léčbu první volby FS u těchto asymptomatických pacientů s FS.

Nástup pulzní ablace (PFA poskytuje bezpečnou, velmi rychlou a účinnou izolaci plicní žíly (PVI) a další ablaci levé síně). Tato studie porovná CA s konzervativní léčbou u asymptomatických, neparoxysmálních pacientů s FS.

Naší primární hypotézou je, že léčebný přístup založený na časné invazivní strategii (katétrové ablaci) u pacientů s asymptomatickou FS bude lepší než konzervativní přístup spočívající v elektrické kardioverzi s léčbou AAD z hlediska významného zlepšení funkční zátěžové kapacity.

Pacienti Zařazeni budou pacienti s asymptomatickou neparoxysmální FS. Absence symptomů bude potvrzena dotazníkem kvality života (AFEQT > 80 bodů pro zařazení). Kromě toho bude NT-BNP kontrolován při zařazení a mohou být zařazeni pouze pacienti s koncentrací NT-pro BNP nižší než 800 pg/ml.

Během základních vyšetření bude proveden 5denní Holterův záznam EKG a CPET s omezením symptomů (CPET-1). Cílem prvního CPET (CPET-1) bude posouzení výchozí hodnoty VO2 max a výsledky S1 budou sloužit jako výchozí hodnota pro analýzu primárního cílového bodu. Při první návštěvě budou pacienti randomizováni do skupiny EIS (časná invazivní strategie) nebo CS (konzervativní strategie).

Za 4 týdny po zápisu (+/- 1 týden) bude provedena indexová procedura. Pacienti ve skupině EIS podstoupí CA AF. CA bude provedena v analgosedaci nebo celkové anestezii za použití energie pulzního pole pomocí pentaspline ablačního katetru (Farawave, BSCI, USA) a odpovídajícího generátoru energie pulzního pole (Farapulse, BSCI, USA). Cílem bude dosažení izolace plicních žil (vstupní a výstupní blok), další ablační léze (izolace zadní stěny, mitrální isthmus) budou ponechány na uvážení ošetřujícího lékaře. AAD (ale ne amiodaron) lze v této kohortě pacientů používat po CA až do konce období blankingu.

Pacienti ve skupině CS podstoupí elektrickou kardioverzi tak, jak je to rutinně prováděno (krátká celková anestezie, bifázický výboj 360 J, max. 3 pokusy). Pokud nejsou kontraindikovány, budou AAD (s výjimkou amiodaronu) použity u všech pacientů po elektrické kardioverzi.

Období zaslepení První 3 měsíce po indexování budou sloužit jako období zaslepení. Během tohoto období je v obou skupinách povoleno použití neamiodaronových AAD nebo elektrické kardioverze, nikoli však CA. AAD budou zastaveny ve skupině EIS na konci období vymazání.

Další ambulantní sledování Kontroly ambulantního sledování budou provedeny 3, 6, 9 a 12 měsíců po randomizaci. Každá kontrola se skládá z rutinního kardiologického vyšetření, záznamu EKG a 5denního Holterova záznamu. Při 3měsíční kontrole lze provést volitelný CPET (CPET-2), ale pouze u pacientů v SR z ramene CS. Důvodem je velmi vysoká recidiva FS v rameni CS a účelem CPET-2 je posoudit potenciální zlepšení VO2max u pacientů s CS v SR.

Jakékoli antiarytmické opatření, tj. opětovné zahájení podávání antiarytmických léků v rameni EIS, kardioverze nebo ablace FS v obou ramenech, lze provést pouze v případě, že se u pacientů vyskytují alespoň středně závažné symptomy, které jasně souvisejí s FS. U asymptomatických pacientů bude použita strategie kontroly frekvence, pokud se FS znovu objeví. U pacientů s recidivou FS v rameni CS bude optimální dávka betablokátorů (nebo jiných léků na bradykardii) optimalizována pomocí monitorování chytrých hodinek. Všichni pacienti s CS s recidivou AF dostanou chytré hodinky na 2 měsíce pro každodenní sledování srdeční frekvence v klidu, v noci a při cvičení. Účelem tohoto opatření je dosáhnout klidové frekvence v průměru nižší než 110/min, ale umožnit zvýšení tepové frekvence až na 75 % maximální tepové frekvence.

Pro účely posouzení maximální srdeční frekvence během cvičení budou použity údaje z CPET-1 a základní Holterův záznam.

Pětidenní Holterovo monitorování EKG bude provedeno ve 3, 6, 9 a 12 měsících. Při 12měsíční kontrole bude proveden poslední funkční CPET (CPET-3). Při stejné kontrole bude provedeno echokardiografické vyšetření, budou odebrány vzorky krve pro analýzu NT-pro BNP a všichni pacienti budou požádáni o vyplnění dotazníku QoL hodnotícího změny v QoL během sledovaného období.

Hlavním cílem je porovnat výsledky funkčního CPET mezi výchozími hodnotami (CPET-1) a 12 měsíci (CPET-3) mezi skupinami.

Primární koncové body:

Změna VO2 max během funkčního CPET mezi výchozím a 12měsíčním vyšetřením (CPET-1 vs CPET-2) mezi oběma skupinami Sekundární cíle

1. čas do prvního opětovného výskytu AF (opakovaný výskyt AF je definován jako AF trvající déle než 30 sekund na jakémkoli záznamu Holter nebo během následného vyšetření)
2. Zátěž AF. Zátěž AF je definována jako procento času stráveného v AF během Holter záznamů.
3. podíl skutečně asymptomatických pacientů. Znamená to pacienty bez jakéhokoli zlepšení (ať už subjektivního nebo při CPET) během SR ve srovnání s výchozí hodnotou.
4. rozdíl ve VO2 max mezi CPET-1 a CPET-3 u pacientů s recidivou AF, u kterých byla provedena optimalizace BB pomocí chytrých hodinek
5. zlepšení kvality života hodnocené při 12měsíčním vyšetření mezi skupinami
6. změny v koncentraci NT-proBNP mezi výchozí hodnotou a 12 měsíci mezi skupinami
7. změny rozměru levé síně a ejekční frakce levé komory mezi výchozími a 12měsíčními vyšetřeními mezi skupinami