Pulsveldablatie voor patiënten met asymptomatische niet-paroxysmale atriale fibrillatie

Achtergrond Volgens de huidige richtlijnen wordt katheterablatie (CA) voor atriumfibrilleren (AF) aanbevolen voor ritmecontroletherapie bij patiënten met paroxysmaal of niet-paroxysmaal AF om de symptomen van terugkerende AF te verbeteren. Bij asymptomatische AF-patiënten wordt CA alleen aanbevolen voor patiënten met een verminderde ejectiefractie om de overleving te verbeteren. Toch heeft geen enkele gerandomiseerde studie voordelen van CA aangetoond bij asymptomatische AF-patiënten zonder linkerventrikeldisfunctie. In een subanalyse van een grote, gerandomiseerde EAST-AFNET 4-studie werd ook een prognostisch voordeel gezien bij asymptomatische AF-patiënten; i) de meest voorkomende anti-aritmische maatregelen in deze studie waren echter anti-aritmica (AAD's) en niet CA, en ii) de studie vergeleek de vroege AF-behandeling versus de gebruikelijke behandeling (en niet CA versus conservatieve behandeling). Bovendien zouden de symptomen, als gevolg van het optreden van regelmatige focale of re-enterante atriale tachycardie na CA, die moeilijker onder controle te houden is, zelfs kunnen verergeren na katheterablatie bij asymptomatische patiënten. Daarom wordt CA, vanwege het ontbreken van bewijs van duidelijk voordeel en mogelijke complicaties, niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor asymptomatische AF-patiënten.

De behandeling van deze patiënten varieert aanzienlijk per cardioloog; sommigen worden doorverwezen voor elektrische cardioversie met of zonder behandeling met AAD's, terwijl anderen worden behandeld met behulp van een frequentiecontrolestrategie, en sommigen van hen worden rechtstreeks doorverwezen voor CA. Het effect van CA op de kwaliteit van leven verschilt tussen de onderzoeken: sommige rapporteren substantieel, andere onderzoeken rapporteren een kleine of geen verbetering van de kwaliteit van leven na succesvolle CA. Enkele observationele onderzoeken naar katheterablatie bij asymptomatische AF-patiënten hebben een verbeterde functionele capaciteit (VO2 max) beschreven, bepaald met behulp van functionele cardiopulmonale inspanningstesten (CPET). Fiala et al. rapporteerden een verbetering in VO2 max met 3,4+4,7 ml/kg/min bij 171 patiënten met langdurig aanhoudend AF na CA die SR behielden. Een vergelijkbare verbetering werd gerapporteerd in het cohort van 32 patiënten met aanhoudend AF na succesvolle CA gevolgd door SR-onderhoud door Mohanty et al. In beide rapporten werd geen verbetering van de VO2 max gerapporteerd bij patiënten met mislukte ablatie en aanhoudend recidief van AF.

Voor snelheidscontrole bij patiënten met mislukte ablatie werden voornamelijk bètablokkers of verapamil gebruikt om voldoende snelheidscontrole te bereiken. Het verlagen van de hartslag is zeer effectief bij patiënten met door tachycardie geïnduceerde cardiomyopathie. Aan de andere kant kan het onvermogen om de hartslag te verhogen tijdens inspanning leiden tot onvoldoende hartminuutvolume tijdens maximale inspanning. In de onlangs gepubliceerde studie bij patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie, waarvan 1/3 een voorgeschiedenis van AF had, werd het stoppen van BB bijvoorbeeld geassocieerd met een significante verbetering van de VO2 max tijdens CPET.

Vanwege het ontbreken van gerandomiseerde studies bevelen de ESC-richtlijnen CA niet aan als eerstelijnsbehandeling van AF bij deze asymptomatische AF-patiënten.

De komst van gepulseerde veldablatie (PFA) zorgt voor veilige, zeer snelle en effectieve longaderisolatie (PVI) en aanvullende ablatie van het linker atrium. De huidige studie zal CA vergelijken met conservatieve behandeling bij asymptomatische, niet-paroxysmale AF-patiënten.

Onze primaire hypothese is dat de behandelaanpak gebaseerd op een vroege invasieve strategie (katheerablatie) bij patiënten met asymptomatische AF superieur zal zijn aan de conservatieve aanpak bestaande uit elektrische cardioversie met AAD-behandeling in termen van significante verbetering van de functionele inspanningscapaciteit.

Patiënten Patiënten met asymptomatisch niet-paroxysmaal AF zullen worden geïncludeerd. De afwezigheid van symptomen zal worden bevestigd door een vragenlijst over de kwaliteit van leven (AFEQT > 80 punten voor opname). Bovendien zal NT-BNP worden gecontroleerd bij inschrijving, en alleen patiënten met een concentratie NT-pro BNP van minder dan 800 pg/ml kunnen worden ingeschreven.

Tijdens basislijnonderzoeken zullen 5-daagse ECG-holterregistratie en symptoomgelimiteerde CPET (CPET-1) worden uitgevoerd. Het doel van de eerste CPET (CPET-1) zal zijn om de uitgangswaarde van de VO2 max te beoordelen, en de resultaten van S1 zullen dienen als basiswaarde voor de analyse van het primaire eindpunt. Bij het eerste bezoek worden patiënten gerandomiseerd naar de groep EIS (vroege invasieve strategie) of CS (conservatieve strategie).

Binnen 4 weken na de inschrijving (+/- 1 week) zal de indexprocedure plaatsvinden. Patiënten in de EIS-groep zullen CA of AF ondergaan. CA zal worden uitgevoerd tijdens analgosedatie of algemene anesthesie met behulp van gepulseerde veldenergie door middel van een pentaspline-ablatiekatheter (Farawave, BSCI, VS) en een overeenkomstige gepulseerde energiegenerator (Farapulse, BSCI, VS). Het doel zal zijn om isolatie van de longader te bereiken (ingangs- en uitgangsblokkade), aanvullende ablatielaesies (isolatie van de achterwand, mitralislandengte) zullen aan het oordeel van de behandelende arts worden overgelaten. AAD's (maar geen amiodaron) kunnen in dit patiëntencohort na CA worden gebruikt tot het einde van de blankingperiode.

Patiënten in de CS-groep zullen elektrische cardioversie ondergaan zoals dit routinematig wordt gedaan (korte algemene anesthesie, bifasische shock van 360 J, max. 3 pogingen). Indien dit niet gecontra-indiceerd is, zullen AAD’s (met uitzondering van amiodaron) bij alle patiënten na elektrische cardioversie worden gebruikt.

Blankingperiode De eerste 3 maanden na de indexprocedure gelden als blankingperiode. Tijdens deze periode is het gebruik van niet-amiodaron-AAD's of elektrische cardioversie in beide groepen toegestaan, maar niet bij CA. Aan het einde van de blankingperiode worden AAD's in de EIS-groep gestopt.

Verdere poliklinische follow-up De poliklinische follow-upcontroles zullen plaatsvinden 3, 6, 9 en 12 maanden na randomisatie. Elke controle bestaat uit routinematig cardiologisch onderzoek, ECG-opname en 5-daagse Holter-opname. Bij controle na 3 maanden kan een optionele CPET (CPET-2) worden uitgevoerd, maar alleen bij patiënten in SR uit de CS-arm. De reden is een zeer hoge herhaling van AF in de CS-arm, en het doel van CPET-2 is om de potentiële verbetering in VO2max bij CS-patiënten in SR te beoordelen.

Elke anti-aritmische maatregel, d.w.z. herstarten van anti-aritmica in de EIS-arm, cardioversie of ablatie voor AF in beide armen, kan uitsluitend worden uitgevoerd als patiënten zich presenteren met ten minste matige symptomen die duidelijk verband houden met AF. Bij asymptomatische patiënten zal een strategie voor frequentiecontrole worden toegepast als AF opnieuw optreedt. Bij patiënten waarbij AF terugkeert in de CS-arm, zal de optimale dosis bètablokkers (of andere bradycardiemedicatie) worden geoptimaliseerd met behulp van smartwatch-monitoring. Alle CS-patiënten waarbij AF opnieuw optreedt, krijgen gedurende 2 maanden slimme horloges die dagelijks de hartslag in rust, 's nachts en tijdens inspanning kunnen controleren. Het doel van deze maatregel is om een ​​rustfrequentie van gemiddeld minder dan 110/min te bereiken, maar om een ​​verhoging van de hartslag tot 75% van de maximale hartslag mogelijk te maken.

Om de maximale hartslag tijdens de training te beoordelen, worden gegevens van de CPET-1 en de basislijn Holter-registratie gebruikt.

Vijfdaagse ECG-holtermonitoring wordt uitgevoerd op 3, 6, 9 en 12 maanden. Bij de controle van 12 maanden wordt de laatste functionele CPET (CPET-3) uitgevoerd. Bij dezelfde controle zal echocardiografisch onderzoek worden uitgevoerd, zullen bloedmonsters voor NT-pro BNP-analyse worden afgenomen en zullen alle patiënten worden gevraagd de QoL-vragenlijst in te vullen, waarin de veranderingen in de QoL tijdens de onderzoeksperiode worden beoordeeld.

Het belangrijkste doel is om de resultaten van functionele CPET tussen de uitgangssituatie (CPET-1) en 12 maanden (CPET-3) tussen groepen te vergelijken.

Primaire eindpunten:

De verandering in VO2 max tijdens functionele CPET tussen baseline en onderzoek na 12 maanden (CPET-1 versus CPET-2) tussen beide groepen Secundaire eindpunten

1. de tijd tot de eerste herhaling van AF (herhaling van AF wordt gedefinieerd als AF-laseren van meer dan 30 seconden op een Holter-opname of tijdens vervolgonderzoek)
2. AF-last. AF-last wordt gedefinieerd als het percentage van de tijd doorgebracht in AF tijdens Holter-opnames.
3. het aandeel werkelijk asymptomatische patiënten. Het betekent patiënten zonder enige verbetering (hetzij subjectief, hetzij bij CPET) tijdens SR vergeleken met de uitgangssituatie.
4. het verschil in VO2 max tussen CPET-1 en CPET-3 bij patiënten met herhaling van AF, bij wie BB-optimalisatie werd uitgevoerd door smartwatches aan te klagen
5. de verbetering van de kwaliteit van leven, beoordeeld tijdens een twaalf maanden durend onderzoek tussen groepen
6. de veranderingen in de concentratie van NT-proBNP tussen de uitgangssituatie en twaalf maanden tussen de groepen
7. de veranderingen in de afmeting van het linker atrium en de ejectiefractie van het linkerventrikel tussen de basislijnonderzoeken en de onderzoeken na twaalf maanden tussen de groepen