Pulsfeldablation für Patienten mit asymptomatischem, nicht paroxysmalem Vorhofflimmern

Hintergrund Gemäß den aktuellen Leitlinien wird die Katheterablation (CA) bei Vorhofflimmern (AF) zur Rhythmuskontrolltherapie bei Patienten mit paroxysmalem oder nicht-paroxysmalem AF empfohlen, um die Symptome von AF-Rezidiven zu verbessern. Bei asymptomatischen VHF-Patienten wird CA zur Verbesserung des Überlebens nur für Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion empfohlen. Dennoch hat keine randomisierte Studie Vorteile von CA bei asymptomatischen Vorhofflimmern-Patienten ohne linksventrikuläre Dysfunktion gezeigt. In einer Subanalyse der großen, randomisierten EAST-AFNET 4-Studie wurde ein prognostischer Vorteil auch bei asymptomatischen Vorhofflimmerpatienten beobachtet; Allerdings waren i) die häufigsten antiarrhythmischen Maßnahmen in dieser Studie Antiarrhythmika (AADs) und nicht CA, und ii) die Studie verglich die frühe AF-Behandlung mit der üblichen Behandlung (und nicht CA mit der konservativen Behandlung). Aufgrund des Auftretens regelmäßiger fokaler oder reenteranter Vorhoftachykardien nach CA, die schwieriger zu kontrollieren sind, könnten sich die Symptome außerdem nach Katheterablation asymptomatischer Patienten sogar verschlimmern. Da keine Belege für einen eindeutigen Nutzen und mögliche Komplikationen vorliegen, wird CA daher nicht als Erstbehandlung für asymptomatische Vorhofflimmern-Patienten empfohlen.

Die Behandlung dieser Patienten variiert je nach Kardiologe erheblich. Einige werden zur elektrischen Kardioversion mit oder ohne Behandlung mit AADs überwiesen, während andere mit einer Rate-Control-Strategie behandelt werden, und schließlich werden einige von ihnen direkt zur CA überwiesen. Die Auswirkung von CA auf die Lebensqualität ist in den einzelnen Studien unterschiedlich: Einige berichteten über eine erhebliche, andere Studien über eine geringfügige oder keine Verbesserung der Lebensqualität nach erfolgreicher CA. In einigen Beobachtungsstudien zur Katheterablation bei Patienten mit asymptomatischem Vorhofflimmern wurde eine verbesserte Funktionsfähigkeit (VO2 max) beschrieben, die mithilfe eines funktionellen kardiopulmonalen Belastungstests (CPET) ermittelt wurde. Fiala et al. berichteten über eine Verbesserung der VO2 max um 3,4+4,7 ml/kg/min bei 171 Patienten mit lang anhaltendem Vorhofflimmern nach CA, die SR beibehalten hatten. Eine ähnliche Verbesserung wurde in der Kohorte von 32 Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern nach erfolgreicher CA gefolgt von SR-Aufrechterhaltung von Mohanty et al. berichtet. In beiden Berichten wurde bei Patienten mit fehlgeschlagener Ablation und anhaltendem Vorhofflimmern-Rezidiv keine Verbesserung des VO2max berichtet.

Zur Frequenzkontrolle bei Patienten mit fehlgeschlagener Ablation wurden hauptsächlich Betablocker oder Verapamil eingesetzt, um eine ausreichende Frequenzkontrolle zu erreichen. Die Senkung der Herzfrequenz ist bei Patienten mit tachykardiebedingter Kardiomyopathie sehr effektiv. Andererseits könnte die Unfähigkeit, die Herzfrequenz während des Trainings zu erhöhen, zu einer unzureichenden Herzleistung bei maximaler Belastung führen. Beispielsweise war in der kürzlich veröffentlichten Studie an Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Ejektionsfraktion, von denen 1/3 Vorhofflimmern in der Vorgeschichte aufwiesen, der Entzug von BB mit einer signifikanten Verbesserung des VO2max während der CPET verbunden.

Aufgrund des Fehlens randomisierter Studien empfehlen die ESC-Richtlinien CA nicht als Erstbehandlung von Vorhofflimmern bei diesen asymptomatischen Vorhofflimmerpatienten.

Das Aufkommen der Pulsfeldablation (PFA) ermöglicht eine sichere, sehr schnelle und wirksame Pulmonalvenenisolierung (PVI) und eine zusätzliche Ablation des linken Vorhofs. Die vorliegende Studie wird CA mit einer konservativen Behandlung bei asymptomatischen, nicht paroxysmalen Vorhofflimmern-Patienten vergleichen.

Unsere Haupthypothese ist, dass der Behandlungsansatz, der auf einer frühen invasiven Strategie (Katheterablation) bei Patienten mit asymptomatischem Vorhofflimmern basiert, im Hinblick auf eine signifikante Verbesserung der funktionellen Belastungskapazität dem konservativen Ansatz, bestehend aus elektrischer Kardioversion mit AAD-Behandlung, überlegen sein wird.

Patienten Patienten mit asymptomatischem nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern werden eingeschlossen. Das Fehlen von Symptomen wird durch einen Fragebogen zur Lebensqualität bestätigt (AFEQT > 80 Punkte für die Aufnahme). Darüber hinaus wird NT-BNP bei der Einschreibung überprüft und es können nur Patienten mit einer NT-pro-BNP-Konzentration von weniger als 800 pg/ml aufgenommen werden.

Während der Basisuntersuchungen werden eine 5-tägige EKG-Holter-Aufzeichnung und eine symptombegrenzte CPET (CPET-1) durchgeführt. Das Ziel des ersten CPET (CPET-1) besteht darin, den VO2max-Ausgangswert zu ermitteln, und die Ergebnisse von S1 dienen als Ausgangswert für die Analyse des primären Endpunkts. Beim ersten Besuch werden die Patienten randomisiert der Gruppe EIS (frühe invasive Strategie) oder CS (konservative Strategie) zugeteilt.

4 Wochen nach der Einschreibung (+/- 1 Woche) wird das Indexierungsverfahren abgeschlossen sein. Patienten in der EIS-Gruppe werden einer CA von AF unterzogen. CA wird in Analgosedierung oder Vollnarkose unter Verwendung von gepulster Feldenergie mittels eines Pentaspline-Ablationskatheters (Farawave, BSCI, USA) und eines entsprechenden gepulsten Feldenergiegenerators (Farapulse, BSCI, USA) durchgeführt. Das Ziel besteht darin, eine Pulmonalvenenisolierung (Eingangs- und Ausgangsblockade) zu erreichen. Zusätzliche Ablationsläsionen (Isolierung der hinteren Wand, Mitralisthmus) bleiben dem Ermessen des behandelnden Arztes überlassen. AADs (jedoch nicht Amiodaron) können in dieser Patientenkohorte nach CA bis zum Ende der Blanking-Periode verwendet werden.

Patienten der CS-Gruppe werden wie üblich einer elektrischen Kardioversion unterzogen (kurze Vollnarkose, biphasischer Schock von 360 J, max. 3 Versuche). Sofern keine Kontraindikation vorliegt, werden AADs (mit Ausnahme von Amiodaron) bei allen Patienten nach elektrischer Kardioversion eingesetzt.

Blanking-Zeitraum Die ersten 3 Monate nach dem Indexierungsverfahren dienen als Blanking-Zeitraum. Während dieses Zeitraums ist die Verwendung von Nicht-Amiodaron-AADs oder elektrischer Kardioversion in beiden Gruppen erlaubt, jedoch nicht in CA. AADs werden in der EIS-Gruppe am Ende des Austastzeitraums gestoppt.

Weitere ambulante Nachuntersuchungen Die ambulanten Nachuntersuchungen werden 3, 6, 9 und 12 Monate nach der Randomisierung durchgeführt. Jede Kontrolle besteht aus einer routinemäßigen kardiologischen Untersuchung, einer EKG-Aufzeichnung und einer 5-Tage-Holter-Aufzeichnung. Bei der 3-Monats-Kontrolle kann eine optionale CPET (CPET-2) durchgeführt werden, jedoch nur bei Patienten in SR aus dem CS-Arm. Der Grund ist ein sehr häufiges Vorhofflimmern-Rezidiv im CS-Arm, und der Zweck von CPET-2 besteht darin, die potenzielle Verbesserung des VO2max bei CS-Patienten während der SR zu bewerten.

Jegliche antiarrhythmische Maßnahme, d. h. die erneute Gabe von Antiarrhythmika im EIS-Arm, Kardioversion oder Ablation bei Vorhofflimmern in beiden Armen, kann nur dann durchgeführt werden, wenn die Patienten zumindest mittelschwere Symptome aufweisen, die eindeutig mit Vorhofflimmern in Zusammenhang stehen. Bei asymptomatischen Patienten wird eine Frequenzkontrollstrategie angewendet, wenn Vorhofflimmern erneut auftritt. Bei Patienten mit erneutem Auftreten von Vorhofflimmern im CS-Arm wird die optimale Dosis von Betablockern (oder anderen Medikamenten gegen Bradykardie) mithilfe der Überwachung durch Smartwatches optimiert. Alle CS-Patienten mit erneutem Vorhofflimmern erhalten zwei Monate lang Smartwatches zur täglichen Überwachung der Herzfrequenz in Ruhe, nachts und während des Trainings. Der Zweck dieser Maßnahme besteht darin, eine Ruhefrequenz von durchschnittlich weniger als 110/min zu erreichen, jedoch eine Steigerung der Herzfrequenz auf bis zu 75 % der maximalen Herzfrequenz zu ermöglichen.

Zur Beurteilung der maximalen Herzfrequenz während des Trainings werden Daten aus dem CPET-1 und der Basis-Holter-Aufzeichnung verwendet.

Eine fünftägige EKG-Holter-Überwachung wird nach 3, 6, 9 und 12 Monaten durchgeführt. Bei der 12-Monats-Kontrolle wird das letzte funktionale CPET (CPET-3) durchgeführt. Bei der gleichen Kontrolle wird eine Echokardiographie-Untersuchung durchgeführt, es werden Blutproben für die NT-pro-BNP-Analyse entnommen und alle Patienten werden gebeten, den Fragebogen zur Lebensqualität auszufüllen, um Veränderungen der Lebensqualität während des Studienzeitraums zu bewerten.

Das Hauptziel besteht darin, die Ergebnisse des funktionellen CPET zwischen dem Ausgangswert (CPET-1) und 12 Monaten (CPET-3) zwischen den Gruppen zu vergleichen.

Primäre Endpunkte:

Die Änderung des VO2max während der funktionellen CPET zwischen Studienbeginn und 12-Monats-Untersuchung (CPET-1 vs. CPET-2) zwischen beiden Gruppen. Sekundäre Endpunkte

1. die Zeit bis zum ersten erneuten Vorhofflimmern (wiederholtes Vorhofflimmern ist definiert als Vorhofflimmern, das bei jeder Holter-Aufzeichnung oder während der Nachuntersuchung länger als 30 Sekunden anhält)
2. AF-Belastung. Die AF-Belastung ist definiert als Prozentsatz der Zeit, die während Holter-Aufzeichnungen im AF verbracht wird.
3. der Anteil wirklich asymptomatischer Patienten. Dies bedeutet, dass sich während der SR im Vergleich zum Ausgangswert keine Verbesserung (weder subjektiv noch bei CPET) zeigt.
4. der Unterschied im VO2max zwischen CPET-1 und CPET-3 bei Patienten mit erneutem Vorhofflimmern, bei denen eine BB-Optimierung mithilfe von Smartwatches durchgeführt wurde
5. die Verbesserung der Lebensqualität, die bei einer 12-monatigen Untersuchung zwischen den Gruppen festgestellt wurde
6. die Veränderungen der NT-proBNP-Konzentration zwischen dem Ausgangswert und 12 Monaten zwischen den Gruppen
7. die Veränderungen der Dimension des linken Vorhofs und der linksventrikulären Ejektionsfraktion zwischen der Grundlinie und 12-Monats-Untersuchungen zwischen den Gruppen