Pulsfeltablasjon for pasienter med asymptomatisk ikke-paroksysmal atrieflimmer

Bakgrunn I henhold til gjeldende retningslinjer anbefales kateterablasjon (CA) for atrieflimmer (AF) for rytmekontrollbehandling hos pasienter med paroksysmal eller ikke-paroksysmal AF for å forbedre symptomer på tilbakefall av AF. Hos asymptomatiske AF-pasienter anbefales CA kun for pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon for å forbedre overlevelsen. Likevel har ingen randomisert studie vist fordeler med CA hos asymptomatiske AF-pasienter uten venstre ventrikkeldysfunksjon. I en underanalyse av store, randomiserte EAST-AFNET 4-studier ble det også sett en prognostisk fordel hos asymptomatiske AF-pasienter; imidlertid, i) det oftest antiarytmiske tiltaket i denne studien var antiarytmiske legemidler (AADs) og ikke CA, og ii) studien sammenlignet tidlig AF-behandling vs vanlig behandling (og ikke CA vs konservativ behandling). På grunn av en forekomst av vanlig fokal eller re-enterant atrietakykardi etter CA som er vanskeligere å kontrollere, kan symptomene til og med forverres etter kateterablasjon av asymptomatiske pasienter. Derfor, på grunn av fravær av bevis for klar nytte og mulige komplikasjoner, anbefales ikke CA som førstelinjebehandling for asymptomatiske AF-pasienter.

Behandling av disse pasientene varierer betydelig blant kardiologer; noen henvises til elektrisk kardioversjon med eller uten behandling med AADs, mens andre behandles ved hjelp av en rate-kontrollstrategi, og fint, noen av dem henvises direkte til CA. Effekten av CA på QoL er forskjellig mellom studier: noen rapporterte betydelig, andre studier rapporterte mindre eller ingen forbedring av QoL etter vellykket CA. Noen få observasjonsstudier på kateterablasjon hos asymptomatiske AF-pasienter har beskrevet forbedret funksjonskapasitet (VO2 max) bestemt ved bruk av funksjonell kardiopulmonal treningstesting (CPET). For eksempel, Fiala et al. rapporterte en forbedring i VO2 max med 3,4+4,7 ml/kg/min hos 171 pasienter med langvarig vedvarende AF etter CA som opprettholdt SR. Lignende forbedring ble rapportert i kohorten av 32 pasienter med vedvarende AF etter vellykket CA etterfulgt av SR-vedlikehold av Mohanty et al. Ingen forbedring i VO2 maks ble rapportert i begge rapportene hos pasienter med mislykket ablasjon og vedvarende tilbakefall av AF.

For frekvenskontroll hos pasienter med mislykket ablasjon ble betablokkere eller verapamil hovedsakelig brukt for å oppnå tilstrekkelig frekvenskontroll. Hjertefrekvenssenking er veldig effektivt hos pasienter med takykardi-indusert kardiomyopati, på den annen side kan manglende evne til å øke hjertefrekvensen under trening føre til utilstrekkelig hjertevolum under maksimal trening. For eksempel, i den nylig publiserte studien på pasienter med hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon hvorav 1/3 hadde en historie med AF, var seponering av BB assosiert med signifikant forbedring i VO2 max under CPET.

På grunn av fravær av randomiserte studier, anbefaler ESC-retningslinjer ikke CA som førstelinjebehandling av AF hos denne asymptomatiske AF-pasienten.

Fremkomsten av pulsfeltablasjon (PFA gir sikker, veldig rask og effektiv pulmonal veneisolasjon (PVI) og ytterligere venstre atrieablasjon. Denne studien vil sammenligne CA med konservativ behandling hos asymptomatiske, ikke-paroksysmale AF-pasienter.

Vår primære hypotese er at behandlingstilnærmingen basert på tidlig invasiv strategi (kateterablasjon) hos pasienter presentert med asymptomatisk AF vil være overlegen enn konservativ tilnærming bestående av elektrisk kardioversjon med AADs behandling når det gjelder betydelig forbedring av funksjonell treningskapasitet.

Pasienter Pasienter med asymptomatisk ikke-paroksysmal AF vil bli registrert. Fravær av symptomer vil bli bekreftet av et livskvalitetsspørreskjema (AFEQT > 80 poeng for inkludering). Videre vil NT-BNP bli kontrollert ved innrullering, og kun pasienter med en konsentrasjon av NT-pro BNP under 800 pg/mL kan innrulleres.

Under baseline-undersøkelser vil 5-dagers EKG Holter-registrering og symptombegrenset CPET (CPET-1) bli gjort. Målet med den første CPET (CPET-1) vil være å vurdere baseline VO2 max, og resultatene av S1 vil tjene grunnlinjeverdien for primær endepunktsanalyse. Ved første besøk vil pasientene randomiseres til gruppen EIS (tidlig invasiv strategi) eller CS (konservativ strategi).

I løpet av 4 uker etter påmeldingen (+/- 1 uke), vil indeksprosedyren bli utført. Pasienter i EIS-gruppen vil gjennomgå CA av AF. CA vil bli utført i analgosering eller generell anestesi ved bruk av pulsfeltenergi ved hjelp av pentaspline ablasjonskateter (Farawave, BSCI, USA) og tilsvarende pulsfeltenergigenerator (Farapulse, BSCI, USA). Målet vil være å oppnå lungeveneisolasjon (inngangs- og utgangsblokk), ytterligere ablasjonslesjoner (bakveggisolasjon, mitral isthmus) vil overlates til behandlende leges skjønn. AADs (men ikke amiodaron) kan brukes i denne pasientkohorten etter CA til slutten av blankingperioden.

Pasienter i CS-gruppen vil gjennomgå elektrisk kardioversjon slik det rutinemessig gjøres (kort generell anestesi, bifasisk sjokk på 360 J, maks. 3 forsøk). Hvis det ikke er kontraindisert, vil AADs (med unntak av amiodaron) brukes hos alle pasienter etter elektrisk kardioversjon.

Blankingsperiode De første 3 månedene etter indeksprosedyren vil fungere som blankingperiode. I denne perioden er bruk av ikke-amiodaron AADs eller elektrisk kardioversjon tillatt i begge gruppene, men ikke CA. AADs vil bli stoppet i EIS-gruppen ved slutten av blankingperioden.

Videre poliklinisk oppfølging De polikliniske oppfølgingskontrollene vil bli gjort 3, 6, 9 og 12 måneder etter randomisering. Hver kontroll består av rutinemessig kardiologisk undersøkelse, EKG-registrering og 5-dagers Holter-registrering. Ved 3-måneders kontroll kan en valgfri CPET (CPET-2) gjøres, men kun hos pasienter i SR fra CS-armen. Årsaken er et svært høyt AF-residiv i CS-armen, og formålet med CPET-2 er å vurdere potensiell forbedring av VO2max hos CS-pasientene mens de er i SR.

Ethvert antiarytmisk tiltak, det vil si re-initiering av antiarytmiske legemidler i EIS-armen, kardioversjon eller ablasjon for AF i begge armer, kan kun gjøres hvis pasienter har minst moderate symptomer som er klart relatert til AF. Hos asymptomatiske pasienter vil frekvenskontrollstrategi bli brukt hvis AF gjentar seg. Hos pasienter med tilbakefall av AF i CS-armen vil den optimale dosen av betablokkere (eller andre bradykardimedisiner) optimaliseres ved bruk av smartklokkeovervåking. Alle CS-pasienter med tilbakefall av AF vil få smartklokker i 2 måneder for daglig å overvåke hjertefrekvensen i hvile, om natten og under trening. Hensikten med dette tiltaket er å oppnå hvilefrekvensen mindre enn 110/min i gjennomsnitt, men å muliggjøre økning av hjertefrekvensen opp til 75 % av maksimal hjertefrekvens.

For å vurdere maksimal hjertefrekvens under trening, vil data fra CPET-1 og baseline Holter-registreringen bli brukt.

Fem-dagers EKG Holter-overvåking vil bli utført ved 3, 6, 9 og 12 måneder. Ved 12-månederskontrollen vil den siste funksjonelle CPET (CPET-3) bli utført. Ved samme kontroll vil det bli utført ekkokardiografiundersøkelse, blodprøver for NT-pro BNP-analyse vil bli tatt, og alle pasienter vil bli bedt om å fylle ut QoL-spørreskjemaet for å vurdere endringer i QoL i løpet av studieperioden.

Hovedmålet er å sammenligne resultatene av funksjonell CPET mellom baseline (CPET-1) og 12 måneder (CPET-3) mellom grupper.

Primære endepunkter:

Endringen i VO2 maks under funksjonell CPET mellom baseline og 12-måneders undersøkelse (CPET-1 vs CPET-2) mellom begge grupper Sekundære endepunkter

1. tiden til første AF-gjentakelse (AF-gjentakelse er definert som AF som varer mer enn 30 sekunder på et Holter-opptak eller under oppfølgingsundersøkelse)
2. AF-belastning. AF-belastning er definert som prosent av tid brukt i AF under Holter-opptak.
3. andelen virkelig asymptomatiske pasienter. Det betyr pasienter uten noen forbedring (enten subjektiv eller ved CPET) under SR sammenlignet med baseline.
4. forskjellen i VO2 maks mellom CPET-1 og CPET-3 hos pasienter med tilbakefall av AF, hvor BB-optimalisering ble utført for å saksøke smartklokker
5. forbedringen i livskvaliteten vurdert ved 12 måneders undersøkelse mellom grupper
6. endringene i konsentrasjonen av NT-proBNP mellom baseline og 12 måneder mellom grupper
7. endringene i venstre atrial dimensjon og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mellom baseline og 12 måneders undersøkelser mellom grupper