Ablação por campo pulsado para pacientes com fibrilação atrial não paroxística assintomática

Antecedentes De acordo com as diretrizes atuais, a ablação por cateter (CA) para fibrilação atrial (FA) é recomendada para terapia de controle de ritmo em pacientes com FA paroxística ou não paroxística para melhorar os sintomas de recorrências de FA. Em pacientes com FA assintomáticos, a AC só é recomendada para pacientes com fração de ejeção reduzida para melhorar a sobrevida. Ainda assim, nenhum estudo randomizado demonstrou benefícios da AC em pacientes assintomáticos com FA sem disfunção ventricular esquerda. Numa subanálise do grande ensaio randomizado EAST-AFNET 4, foi observado um benefício prognóstico também em pacientes com FA assintomáticos; no entanto, i) a medida antiarrítmica mais frequente neste estudo foram os medicamentos antiarrítmicos (AADs) e não a AC, e ii) o estudo comparou o tratamento precoce da FA versus o tratamento habitual (e não a AC versus o tratamento conservador). Além disso, devido à ocorrência de taquicardia atrial focal ou reentrante regular após AC, que é mais difícil de controlar, os sintomas podem até piorar após a ablação por cateter de pacientes assintomáticos. Portanto, devido à ausência de evidências de benefícios claros e possíveis complicações, a AC não é recomendada como tratamento de primeira linha para pacientes com FA assintomática.

O tratamento desses pacientes varia significativamente entre os cardiologistas; alguns são encaminhados para cardioversão elétrica com ou sem tratamento com DAAs, enquanto outros são tratados com estratégia de controle de frequência e, finalmente, alguns deles são encaminhados diretamente para AC. O efeito da AC na QV difere entre os estudos: alguns relataram substancial, outros estudos relataram pequena ou nenhuma melhora na QV após AC bem-sucedida. Alguns estudos observacionais sobre ablação por cateter em pacientes assintomáticos com FA descreveram melhora da capacidade funcional (VO2 máx) determinada por meio de teste de exercício cardiopulmonar funcional (TECP). Por exemplo, Fiala et al. relataram uma melhora no VO2 máx de 3,4+4,7 ml/kg/min em 171 pacientes com FA persistente de longa duração após AC que mantiveram RS. Melhora semelhante foi relatada na coorte de 32 pacientes com FA persistente após AC bem-sucedida seguida de manutenção de RS por Mohanty et al. Nenhuma melhora no VO2 máximo foi relatada em ambos os relatos em pacientes com falha na ablação e recorrência persistente de FA.

Para controle da frequência em pacientes com falha na ablação, foram usados ​​principalmente betabloqueadores ou verapamil para alcançar controle suficiente da frequência. A redução da frequência cardíaca é muito eficaz em pacientes com cardiomiopatia induzida por taquicardia; por outro lado, a incapacidade de aumentar a frequência cardíaca durante o exercício pode levar a um débito cardíaco insuficiente durante o exercício máximo. Por exemplo, no estudo recentemente publicado sobre pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, dos quais 1/3 tinham história de FA, a retirada do BB foi associada a melhora significativa do VO2 máx durante o TECP.

Devido à ausência de estudos randomizados, as diretrizes da ESC não recomendam AC como tratamento de primeira linha da FA nesses pacientes assintomáticos com FA.

O advento da ablação por campo pulsado (PFA fornece isolamento seguro, muito rápido e eficaz das veias pulmonares (PVI) e ablação adicional do átrio esquerdo. O presente estudo irá comparar a AC ao tratamento conservador em pacientes com FA assintomática e não paroxística.

Nossa hipótese primária é que a abordagem de tratamento baseada na estratégia invasiva precoce (ablação por cateter) em pacientes com FA assintomática será superior à abordagem conservadora que consiste em cardioversão elétrica com tratamento com DAAs em termos de melhora significativa da capacidade funcional de exercício.

Pacientes Pacientes com FA não paroxística assintomática serão inscritos. A ausência de sintomas será confirmada por questionário de qualidade de vida (AFEQT > 80 pontos para inclusão). Além disso, o NT-BNP será verificado no momento da inscrição, e apenas pacientes com concentração de NT-pro BNP inferior a 800 pg/mL poderão ser inscritos.

Durante os exames iniciais, será feito registro de ECG Holter de 5 dias e CPET limitado por sintomas (CPET-1). O objetivo do primeiro CPET (CPET-1) será avaliar o VO2 máximo basal, e os resultados de S1 servirão como valor basal para análise do endpoint primário. Na primeira visita, os pacientes serão randomizados para o grupo EIS (estratégia invasiva precoce) ou CS (estratégia conservadora).

Em 4 semanas após a inscrição (+/- 1 semana), o procedimento de indexação será feito. Os pacientes do grupo EIS serão submetidos à CA de FA. A AC será realizada em analgosedação ou anestesia geral usando energia de campo pulsado por meio de cateter de ablação pentaspline (Farawave, BSCI, EUA) e gerador de energia de campo pulsado correspondente (Farapulse, BSCI, EUA). O objetivo será alcançar o isolamento das veias pulmonares (bloqueio de entrada e saída), lesões adicionais de ablação (isolamento da parede posterior, istmo mitral) ficarão a critério do médico assistente. Os AADs (mas não a amiodarona) podem ser usados ​​nesta coorte de pacientes após AC até o final do período de supressão.

Os pacientes do grupo CS serão submetidos à cardioversão elétrica conforme é feito rotineiramente (anestesia geral curta, choque bifásico de 360 ​​J, máx. 3 tentativas). Se não houver contraindicação, AADs (com exceção da amiodarona) serão usados ​​em todos os pacientes após cardioversão elétrica.

Período de supressão Os primeiros 3 meses após o procedimento de indexação servirão como período de supressão. Nesse período, é permitido o uso de DAAs sem amiodarona ou cardioversão elétrica em ambos os grupos, mas não AC. Os AADs serão interrompidos no grupo EIS no final do período de supressão.

Acompanhamento ambulatorial adicional Os controles de acompanhamento ambulatorial serão feitos 3, 6, 9 e 12 meses após a randomização. Cada controle consiste em exame cardiológico de rotina, registro de ECG e registro de Holter de 5 dias. No controle de 3 meses, um TECP opcional (TECP-2) pode ser realizado, mas apenas em pacientes em SR do braço CS. A razão é uma recorrência de FA muito alta no braço CS, e o objetivo do CPET-2 é avaliar a melhoria potencial no VO2máx nos pacientes com CS enquanto em SR.

Qualquer medida antiarrítmica, ou seja, reinício de medicamentos antiarrítmicos no braço EIS, cardioversão ou ablação para FA em ambos os braços, só poderia ser realizada se os pacientes apresentassem sintomas pelo menos moderados claramente relacionados à FA. Em pacientes assintomáticos, será utilizada estratégia de controle de frequência, se houver recorrência de FA. Em pacientes com recorrência de FA no braço CS, a dose ideal de betabloqueadores (ou outros medicamentos para bradicardia) será otimizada usando monitoramento de relógios inteligentes. Todos os pacientes com SC com recorrência de FA receberão relógios inteligentes por 2 meses para monitorar diariamente a frequência cardíaca em repouso, à noite e durante o exercício. O objetivo desta medida é atingir a frequência de repouso inferior a 110/min em média, mas permitir o aumento da frequência cardíaca até 75% da frequência cardíaca máxima.

Para fins de avaliação da frequência cardíaca máxima durante o exercício, serão utilizados dados do CPET-1 e do registro basal do Holter.

O monitoramento de ECG Holter de cinco dias será feito aos 3, 6, 9 e 12 meses. No controle de 12 meses será realizado o último CPET funcional (CPET-3). No mesmo controle, será feito exame de ecocardiografia, serão coletadas amostras de sangue para análise de NT-pro BNP e todos os pacientes serão solicitados a preencher o questionário de QV avaliando as mudanças na QV durante o período do estudo.

O objetivo principal é comparar os resultados do TECP funcional entre o início do estudo (TECP-1) e 12 meses (TECP-3) entre os grupos.

Pontos de extremidade primários:

A mudança no VO2 máximo durante o TECP funcional entre o início do estudo e o exame de 12 meses (TECP-1 vs TECP-2) entre ambos os grupos Desfechos secundários

1. o tempo até a primeira recorrência de FA (a recorrência de FA é definida como FA com duração superior a 30 segundos em qualquer registro de Holter ou durante exame de acompanhamento)
2. Carga de FA. A carga de FA é definida como a porcentagem do tempo gasto em FA durante os registros de Holter.
3. a proporção de pacientes realmente assintomáticos. Significa pacientes sem qualquer melhora (seja subjetiva ou no TECP) durante a RS em comparação com o valor basal.
4. a diferença no VO2 máx entre TECP-1 e TECP-3 em pacientes com recorrência de FA, nos quais foi feita otimização do BB processando relógios inteligentes
5. a melhoria na qualidade de vida avaliada no exame de 12 meses entre os grupos
6. as mudanças na concentração de NT-proBNP entre o início e 12 meses entre os grupos
7. as alterações na dimensão atrial esquerda e na fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre os exames iniciais e de 12 meses entre os grupos