无症状非阵发性房颤患者的脉冲场消融

背景 根据现行指南，推荐对房颤（AF）进行导管消融（CA）用于阵发性或非阵发性 AF 患者的节律控制治疗，以改善 AF 复发症状。 对于无症状 AF 患者，仅建议射血分数降低的患者进行 CA，以提高生存率。 尽管如此，尚无随机研究表明 CA 对无左心室功能障碍的无症状 AF 患者有益处。 在大型随机 EAST-AFNET 4 试验的亚组分析中，无症状 AF 患者也有预后获益；然而，i) 本研究中最常见的抗心律失常措施是抗心律失常药物 (AAD) 而不是 CA，ii) 该研究比较了早期 AF 治疗与常规治疗（而非 CA 与保守治疗）。 而且，由于CA术后出现规则性局灶性或折返性房性心动过速，且较难控制，无症状患者经导管消融后症状甚至可能加重。 因此，由于缺乏明显获益和可能出现并发症的证据，不推荐CA作为无症状房颤患者的一线治疗。

心脏病专家对这些患者的治疗差异很大；有些人在接受或不接受 AAD 治疗的情况下进行电复律，而另一些人则使用心率控制策略进行治疗，更确切地说，其中一些人直接进行 CA 治疗。 CA 对生活质量的影响因研究而异：一些研究报告显着，其他研究报告成功 CA 后生活质量略有改善或没有改善。 一些关于无症状 AF 患者导管消融的观察性研究描述了使用功能性心肺运动测试 (CPET) 测定的功能能力 (VO2 max) 的改善。 例如，Fiala 等人。据报道，171 名长期持续性 AF 患者在 CA 后维持 SR 后，最大摄氧量提高了 3.4+4.7 ml/kg/min。 Mohanty 等人在 32 名持续性 AF 患者成功进行 CA 后进行 SR 维持后的队列中报告了类似的改善。 两份报告均未报告消融失败和持续性 AF 复发患者的最大摄氧量 (VO2 max) 改善。

对于消融失败患者的速率控制，主要使用β受体阻滞剂或维拉帕米来实现充分的速率控制。 降低心率对于心动过速引起的心肌病患者非常有效，另一方面，运动时无法提高心率可能会导致最大运动时心输出量不足。 例如，在最近发表的针对射血分数保留的心力衰竭患者（其中 1/3 有 AF 病史）的研究中，BB 的撤回与 CPET 期间最大摄氧量的显着改善相关。

由于缺乏随机研究，ESC 指南不推荐 CA 作为无症状 AF 患者的一线治疗方法。

脉冲场消融 (PFA) 的出现提供了安全、快速且有效的肺静脉隔离 (PVI) 和额外的左心房消融。 本研究将比较无症状、非阵发性 AF 患者的 CA 治疗与保守治疗。

我们的主要假设是，对于无症状 AF 患者，基于早期侵入性策略（导管消融）的治疗方法在功能锻炼能力的显着改善方面优于包括电复律和 AAD 治疗在内的保守方法。

患者 将招募患有无症状非阵发性房颤的患者。 没有症状将通过生活质量调查问卷（AFEQT > 80 分纳入）来确认。 此外，入组时将检查NT-BNP，只有NT-pro BNP浓度低于800 pg/mL的患者才能入组。

在基线检查期间，将进行 5 天的心电图动态心电图记录和症状限制 CPET (CPET-1)。 第一次 CPET (CPET-1) 的目的是评估基线最大摄氧量，S1 的结果将作为主要终点分析的基线值。 首次就诊时，患者将被随机分配至 EIS（早期侵入性策略）组或 CS（保守性策略）组。

入组后4周（+/-1周）内，将完成索引程序。 EIS 组的患者将接受 AF 的 CA。 CA 将通过 pentaspline 消融导管（Farawave，BSCI，美国）和相应的脉冲场能量发生器（Farapulse，BSCI，美国）使用脉冲场能量在镇静或全身麻醉中完成。 目标是实现肺静脉隔离（入口和出口阻塞），额外的消融病灶（后壁隔离、二尖瓣峡部）将由治疗医生自行决定。 CA 后，AAD（但不是胺碘酮）可用于该患者队列，直至空白期结束。

CS 组的患者将按照常规进行电复律（短时间全身麻醉，360 J 双相电击，最多 3 次尝试）。 如果没有禁忌症，所有电复律后的患者都将使用 AAD（胺碘酮除外）。

空白期 索引程序后的前 3 个月将作为空白期。 在此期间，两组均允许使用非胺碘酮 AAD 或电复律，但 CA 不允许。 在消隐期结束时，AAD 将在 EIS 组中停止。

进一步的门诊随访 门诊随访对照将在随机分组后 3、6、9 和 12 个月进行。 每个对照包括常规心脏病学检查、心电图记录和 5 天动态心电图记录。 在 3 个月控制时，可以进行可选的 CPET (CPET-2)，但仅限于来自 CS 组的 SR 患者。 原因是 CS 组 AF 复发率非常高，CPET-2 的目的是评估 CS 患者在 SR 期间最大摄氧量 (VO2max) 的潜在改善。

任何抗心律失常措施，即在 EIS 臂中重新开始使用抗心律失常药物、双臂中的房颤复律或消融术，只有在患者出现至少中度明显与房颤相关的症状时才可以进行。 对于无症状患者，如果房颤再次发生，将使用心率控制策略。 对于 CS 组中房颤复发的患者，将使用智能手表监测来优化 β 受体阻滞剂（或其他心动过缓药物）的最佳剂量。 所有再次发生 AF 的 CS 患者将佩戴智能手表 2 个月，每天监测静息、夜间和运动时的心率。 该措施的目的是使静息心率平均低于110次/分钟，但使心率增加达到最大心率的75%。

为了评估运动期间的最大心率，将使用 CPET-1 和基线动态心电图记录的数据。

将在第 3、6、9 和 12 个月时进行为期五天的心电图动态心电图监测。 在 12 个月的控制中，将完成最后一次功能性 CPET (CPET-3)。 在同一对照中，将进行超声心动图检查，抽取用于 NT-pro BNP 分析的血样，并要求所有患者填写 QoL 问卷，评估研究期间 QoL 的变化。

主要目标是比较各组之间基线 (CPET-1) 和 12 个月 (CPET-3) 的功能性 CPET 结果。

主要终点：

两组之间基线和 12 个月检查（CPET-1 与 CPET-2）之间功能性 CPET 期间最大摄氧量的变化 次要终点

1. 第一次 AF 再次发生的时间（AF 再次发生定义为在任何动态心电图记录或后续检查期间 AF 激光发射超过 30 秒）
2. 房颤负担。 AF 负担定义为动态心电图记录期间 AF 所用时间的百分比。
3. 真正无症状患者的比例。 这意味着患者在 SR 期间与基线相比没有任何改善（无论是主观改善还是 CPET 改善）。
4. AF复发患者的CPET-1和CPET-3之间最大摄氧量的差异，其中对智能手表进行了BB优化
5. 各组间 12 个月检查评估的生活质量改善情况
6. 组间基线和 12 个月之间 NT-proBNP 浓度的变化
7. 组间基线和 12 个月检查之间左心房尺寸和左心室射血分数的变化