小児における食道胃十二指腸内視鏡検査および結腸内視鏡検査における脳波ガイド下プロポフォール鎮静と標準治療の比較 (EPOC)

背景と根拠 小児における食道胃十二指腸内視鏡検査 (OGD) および結腸内視鏡検査は、プロポフォールによる深い鎮静下で行われることがよくあります。 プロポフォールの投与量の漸増は、標準的な ASA モニタリングから得られる心肺パラメータのみに基づいています。 しかし、このプロポフォール滴定方法では患者の脳反応を視覚化することができず、多くの場合鎮静不足または鎮静過剰につながります。 鎮静が不十分な場合は、術中の望ましくない動作や意識の低下につながる可能性があり、鎮静が過剰な場合は、無呼吸、低酸素血症、低血圧、覚醒までの時間の延長、PACU 退院の遅延などの合併症が発生します。(1、2)

プロポフォール麻酔中、患者はしばしば過剰鎮静状態になります。 脳波（EEG）モニタリングを使用して結腸内視鏡検査を受ける成人を対象とした研究では、医療従事者は中程度から深い鎮静を計画していたが、EEGの遡及的検討により、多くの患者が全身麻酔下にあり、多くの場合バースト抑制が行われていたことが明らかになった（3）EEGバースト抑制は、高齢者の術後せん妄との関連性が指摘されており (4)、バースト抑制を最小限に抑えるための麻酔の漸増により、術後せん妄の発生率が減少する可能性があります。 同様に、集団薬物動態と患者の血行動態のみに基づいた投薬でプロポフォール麻酔を受けている小児では、過剰鎮静と脳波等電位事象がよく見られます。 (5)

最近、小児の麻酔および鎮静中の脳波モニタリングと指導により、各患者の脳反応を直接視覚化することができ、現在の標準モニタリングを補完して患者の安全性と体験を向上させることが提案されました(2)。 脳波指導は、全身麻酔を受けている小児におけるセボフルランの必要量を減らすことが示されています。 (9) 特に、密度スペクトルアレイ (DSA) とも呼ばれる EEG スペクトログラムにより、脳反応、血行力学的反応、および処置刺激の変化の間の相互作用をリアルタイムで簡単に視覚化できるため、麻酔薬のより正確で微妙な滴定が容易になります。 。 (2)

バイスペクトル指数 (BIS)、ナルコトレンド指数 (NI)、患者状態指数 (PSI) などの処理済み EEG (pEEG) は、麻酔深度を定量化するためにメーカーのアルゴリズムを使用して EEG から導出される無次元の数値です (6)。 ただし、さまざまな pEEG 数値がどのように計算されるか、またそれらが発達中の脳の基本的な神経生理学的特性にどのように関連するかが明確ではないため、生の EEG 波形とスペクトログラムに関連して pEEG 数値を解釈することが重要です。

小児における脳波ガイド下プロポフォール麻酔と標準治療を比較した小規模な研究は 2 件のみであり、どちらもナルコトレンド インデックス (NI) を使用しています。 NI 指導により、回復がわずかに速くなり、薬物消費量が減少することが示されました (7)(8)。 現在まで、麻酔のガイドにスペクトログラムと pEEG 数値を併用した研究はありません。 研究者らは、PSIに加えてSedline EEGとスペクトログラムを使用したEEGガイダンスを、OGDおよび結腸内視鏡検査のためにプロポフォールTIVAを受けている小児の標準治療と比較することを目的としている。 スペクトログラムを使用して脳反応をより適切に視覚化すると、プロポフォールの用量のより正確な滴定が可能になり、プロポフォールの消費量が減り、起床時間の大幅な短縮につながる可能性があります。

参考文献一覧：

1. Patino M、Glynn S、Soberano M、Putnam P、Hossain MM、Hoffmann C、Samuels P、Kibelbek MJ、Gunter J. 小児の食道胃十二指腸内視鏡検査におけるさまざまな麻酔法の比較：ランダム化試験。 ペイディアトル・アナエスト。 2015;25:1013-1019。 引用: : PMID: 26184697。
2. ボン CL、バランザ GA、クー CE-H、タン JS-K、デセル T、パードン PL。 小児における脳波誘導麻酔ケアの臨床的有用性を示す解説レビュー。 Anesth Analg [インターネット]。 2022年;土井: 10.1213/ANE.0000000000006267。 引用: : PMID: 36729437。
3. Bloom J、Wyler D、Torjman MC、Trinh T、Li L、Mehta A、Fitchett E、Kastenberg D、Mahla M、Romo V. 外来結腸内視鏡検査におけるプロポフォール鎮静中のバースト抑制の高発生率: 神経モニタリングから学んだ教訓。 麻酔研究所。 2020;2020:7246570。 引用: : PMID: 32636880。
4. Fritz BA、Kalarickal PL、Maybrier HR、Muench MR、Dearth D、Chen Y、Escallier KE、Ben Abdallah A、Lin N、Avidan MS。 術中の脳波抑制により術後のせん妄を予測します。 麻酔肛門。 2016;122:234-242。 引用: : PMID: 26418126。
5. Yuan I、Landis WP、Topjian AA、Abend NS、Lang S-S、Huh JW、Kirschen MP、Mensinger JL、Zhang B、Kurth CD。 全身麻酔を受けている乳児および幼児における等電脳波イベントの蔓延。 麻酔肛門。 2020;130:462-471。 引用: : PMID: 31107263。
6. ゾーレ M、キューヒ M、グルーベ M、ヴィルツ S、クルーアー S、ヘフト A、ブルーン J、エラークマン RK。 プロポフォールの脳波効果の尺度としての患者状態指数とバイスペクトル指数。 Br J アネス。 2010;105:172-178。 引用: : PMID: 20587537。
7. ウェーバー F、ウォルハウト LC、エッシャー JC。 小児鎮静処置からの回復速度に対する NarcotrendTM EEG ガイド下プロポフォール投与の影響 - ランダム化比較試験。 ペイディアトル・アナエスト。 2018;28:443-449。 引用: : PMID: 29575232。
8. Weber F、Pohl F、Hollnberger H、Taeger K. 小児におけるプロポフォールとレミフェンタニルによる全静脈麻酔中のプロポフォール消費量と覚醒時間に対するナルコトレンド指数の影響: 臨床有用性研究。 Eur J 麻酔薬。 2005;22:741-747。 引用: : PMID: 16211731。
9. ロング MHY、リム EHL、バランザ GA、アレン JC ジュニア、パードン PL、ボン CL。 脳波（EEG）ガイド下と標準麻酔中のセボフルラン要件 小児ケア: ランダム化対照試験。 J臨床麻酔。 2022;81:110913。 引用: : PMID: 35772250。

仮説と目的 主な仮説は、6 ～ 16 歳の小児において、Sedline (患者状態指数 (PSI) に加え、生の脳波、密度スペクトル アレイに基づく) を使用したパーソナライズされた脳波ガイド下麻酔ケアにより、結果が得られるというものです。 OGD および結腸内視鏡検査のためのプロポフォール鎮静後の覚醒が 8 分早くなりました (処置の終了から最初の開眼までの時間として定義)。

私たちの二次仮説は、6 歳から 16 歳の小児において、Masimo Sedline (患者状態指数 (PSI) に加えて未処理の EEG、密度スペクトル アレイに基づく) を使用したパーソナライズされた EEG ガイド付き麻酔ケアが次の結果をもたらすというものです。

1. PACUからの退院までの時間（PACU到着からPACU退院基準を満たすまでの時間として定義）が15分短縮される。
2. プロポフォールの投与量 (累積/kg/時間) を 10% 削減
3. 術中の有害事象の発生率が低い：無呼吸、バッグマスク換気を必要とする低換気、喉頭けいれん、低血圧。
4. 術中の望ましくない動きに違いはない
5. 小児麻酔覚醒せん妄（PAED）スケールで測定した覚醒せん妄の発生率と重症度の低下
6. バースト抑制の発生率と持続時間、術中のスペクトルエッジ周波数によって測定される術中の鎮静深度の低下。アルファパワーと周波数。電力と周波数が遅い。

私たちの主な目的は、Sedline を使用したパーソナライズされた脳波ガイド下麻酔ケアにより、食道胃十二指腸内視鏡検査 (OGD) および結腸内視鏡検査におけるプロポフォール鎮静後の起床時間が短縮されるかどうかを判断することです。

私たちの第二の目的は、パーソナライズされた脳波に基づく麻酔ケアが軽減するかどうかを判断することです。

1. PACUから退院するまでの時間
2. 使用されたプロポフォールの総用量 (累積 mg/kg/分)
3. 術中有害事象の発生率：無呼吸、バッグマスク換気を必要とする低換気、喉頭けいれん、低血圧
4. 術中の望ましくない動きの発生率
5. 覚醒せん妄の発生率と重症度
6. 術中鎮静の深さ

包含基準

この研究に参加するには、被験者はすべての対象基準を満たさなければなりません。 包含基準:

1. KKHでプロポフォール鎮静下で食道胃十二指腸内視鏡検査および結腸内視鏡検査を受けている6～16歳の小児患者
2. 親/保護者は研究への参加に同意する必要があり、患者も研究への参加に同意する必要があります

除外基準

ベースラインで除外基準のいずれかを満たしている被験者は、研究への参加から除外されます。 除外基準:

1. 発作性疾患を含む神経疾患のある患者
2. 発達遅延または遺伝的症候群のある患者
3. 脳波センサーを設置できない頭蓋顔面変形のある患者
4. 重度の湿疹、皮膚アレルギー、アトピーのある患者
5. 鎮静剤の前投薬が必要な患者、またはプロポフォール鎮静の開始前に吸入導入が必要な患者

研究デザインと手順/方法 これは、プロポフォールによる静脈麻酔下で食道胃十二指腸鏡検査または結腸内視鏡検査を受ける6～16歳の小児50人を対象とした単一施設のランダム化比較研究である。

施設倫理の承認と書面によるインフォームドコンセントの後、結腸内視鏡検査のためにプロポフォール鎮静剤を継続的に投与される 6 歳から 16 歳の小児は、1:1 の比率で以下のいずれかに無作為に割り付けられます。

グループ 1: EEG モニタリング: EEG センサーを配置し、EEG をモニタリングします。 プロポフォールは、生の EEG とスペクトログラムに従って滴定され、鎮静状態 (アルファ振動 +/- 低速振動) を維持し、バースト抑制を防止し、可能な限り PSI を 25 以上に維持することを目的としていました。

グループ 2: 標準ケア: EEG センサーは出力を隠して配置されます。 麻酔チームは脳波データを知らされていません。 プロポフォールは、日常的な標準治療に従って滴定されます。

EEG センサーは、麻酔導入前に額に装着され、全身麻酔が終了して患者が覚醒したら取り外されます。 ECG、パルスオキシメトリー、非観血的血圧などの定期的なモニターが設置され、患者は標準治療に従って管理されます。

内視鏡を挿入する前に、咽頭は 10% キシロカイン スプレーで熱帯化されます。

導入前にフェンタニル 0.5 mcg/kg およびリグノカイン 0.5 mg/kg を投与します。

プロポフォール標的制御注入 (TCI) - Paedfusor モデルが使用されます。 導入用量はCp 4.0mcg/mlで、EEGガイダンスあり（グループ1）またはなし（グループ2）で患者の反応に応じて漸増されます。

手術中に、鎮静期間、事前に指定されたさまざまな時点での TCI 投与量、累積プロポフォール投与量などの麻酔薬の詳細が記録されます。 スコープの挿入、メンテナンス、スコープの取り外し、および覚醒時の脳波特性が記録されます。 術中の患者の望ましくない動き、無呼吸、バッグマスク換気を必要とする低換気、喉頭けいれん、低血圧などの有害事象も記録されます。

PACUでは、目覚めるまでの時間、PACUから退院するまでの時間、覚醒せん妄の発生率と重症度が記録されます。 EEG 情報はダウンロードされ、分析のために匿名化されます。 バースト抑制の発生率と継続時間、スペクトルエッジ周波数。アルファパワーと周波数。遅い電力と周波数が記録されます。

調査員は以下を比較します。

1. 目覚めるまでの時間（処置の終了から最初の開眼時間までの時間として定義）
2. PACU からの退院までの時間 (PACU 到着から PACU 退院基準を満たすまでの時間として定義)
3. 使用されたプロポフォールの総用量 (累積 mg/kg/分)
4. 術中有害事象の発生率：無呼吸、バッグマスク換気を必要とする低換気、喉頭けいれん、低血圧
5. 術中の望ましくない動きの発生率
6. 覚醒せん妄の発生率と重症度（小児麻酔覚醒せん妄（PAED）スケールで測定）
7. 術中鎮静の深さ（バースト抑制の発生率と継続時間、術中のスペクトルエッジ周波数、アルファパワーと周波数、スローパワーと周波数によって測定）