EEG-ohjattu propofolisedaatio verrattuna lasten esophagogastroduodenoskopiaan ja kolonoskopiaan tavanomaiseen hoitoon (EPOC)

TAUSTA JA PERUSTELUT Lasten esophagogastroduodenoscopy (OGD) ja kolonoskopia suoritetaan usein syvän sedaatiossa propofolilla. Propofoliannostuksen titraus perustuu yksinomaan kardiorespiratorisiin parametreihin, jotka on saatu ASA-standardin seurannasta. Tämä propofolititrausmenetelmä ei kuitenkaan mahdollista potilaan aivovasteen visualisointia ja johtaa usein ali- tai ylisedaatioon. Alisedaatio voi johtaa ei-toivottuihin intraoperatiivisiin liikkeisiin ja mahdolliseen tietoisuuteen, kun taas ylisedaatioon liittyy komplikaatioita, kuten apnea, hypoksemia, hypotensio, pitkittynyt heräämisaika ja PACU-purkauksen viivästyminen.(1,2)

Potilaat ovat usein liian rauhoittavia propofoli-anestesian aikana. Tutkimus aikuisilla, joille tehtiin kolonoskopia käyttäen elektroenkefalografiaa (EEG) -seurantaa, osoitti, että vaikka palveluntarjoajat suunnittelivat kohtalaista tai syvää sedaatiota, EEG:n retrospektiivinen tarkastelu paljasti, että monet potilaat olivat yleisanestesiassa, usein purskeen vaimennusta (3) on yhdistetty postoperatiiviseen deliriumiin vanhuksilla (4), ja anestesian titraus purskeen suppression minimoimiseksi voi vähentää postoperatiivisen deliriumin ilmaantuvuutta. Samoin ylisedaatio ja EEG-isoelektriset tapahtumat ovat yleisiä lapsilla, joille tehdään propofolianestesia, jonka annostus perustuu yksinomaan populaatiofarmakokinetiikkaan ja potilaan hemodynamiikkaan. (5)

Äskettäin ehdotettiin, että EEG-seuranta ja ohjaus anestesian ja sedaation aikana lapsille mahdollistaa jokaisen potilaan aivovasteen suoran visualisoinnin ja täydentää nykyistä standardiseurantaa parantaakseen potilaiden turvallisuutta ja kokemusta.(2) EEG-ohjauksen on osoitettu vähentävän sevofluraanin tarvetta lapsilla, jotka saavat yleisanestesiaa. (9) Erityisesti EEG-spektrogrammi, jota kutsutaan myös tiheysspektrimatriiseksi (DSA), mahdollistaa aivovasteen, hemodynaamisen vasteen ja muuttuvan proseduuristimulaation välisten vuorovaikutusten helpon visualisoinnin reaaliajassa, mikä helpottaa anestesia-aineiden tarkempaa ja vivahteikkaampaa titrausta. . (2)

Prosessoitu EEG (pEEG), kuten bispektraalinen indeksi (BIS), Narcotrend-indeksi (NI) ja potilaan tilaindeksi (PSI), ovat dimensioimattomia lukuja, jotka on johdettu EEG:stä käyttämällä valmistajien algoritmeja anestesian syvyyden kvantifioimiseksi (6). Kuitenkin, koska ei ole selvää, kuinka erilaiset pEEG-luvut lasketaan ja miten ne liittyvät kehittyvien aivojen neurofysiologisiin perusominaisuuksiin, on tärkeää tulkita pEEG-luku suhteessa raaka-EEG-aaltomuotoon ja spektrogrammiin.

Vain kahdessa pienessä tutkimuksessa on verrattu EEG-ohjattua propofolipuudutusta lasten tavanomaiseen hoitoon, molemmissa Narcotrend Indexin (NI) avulla. NI-ohjauksen osoitettiin johtavan hieman nopeampaan palautumiseen ja pienempään lääkkeiden kulutukseen.(7)(8). Toistaiseksi missään tutkimuksessa ei ole käytetty spektrogrammia yhdessä pEEG-numeron kanssa anestesian ohjaamiseen. Tutkijat pyrkivät vertaamaan EEG-ohjausta käyttämällä Sedline EEG:tä ja spektrogrammia PSI:n lisäksi tavanomaiseen hoitoon lapsilla, joille tehdään propofoli-TIVA OGD:n ja kolonoskopian vuoksi. Aivojen vasteen parempi visualisointi spektrogrammin avulla voi johtaa propofoliannosten tarkempaan titraukseen, pienempään propofolin kulutukseen ja suurempaan heräämisajan lyhenemiseen.

Lista referensseistä:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Erilaisten anestesiatekniikoiden vertailu lasten esophagogastroduedenoscopyn aikana: satunnaistettu tutkimus. Paediatr Anaesth. 2015;25:1013-1019. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Narratiivinen katsaus, joka havainnollistaa elektroenkefalogrammiohjatun anestesiahoidon kliinistä hyötyä lapsilla. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. High Incidence of Burst Suppression aikana Propofol Sedaation for Outpatient Colonoscopy: Lessons Learned from Neuromonitoring. Anesthesiol Res Pract. 2020; 2020: 7246570. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Leikkauksensisäinen elektroenkefalogrammi-suppressio ennustaa leikkauksen jälkeistä deliriumia. Anesth Analg. 2016; 122:234-242. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang S-S, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Isoelektristen elektroenkefalografiatapahtumien esiintyvyys imeväisillä ja pikkulapsilla, joille tehdään yleisanestesia. Anesth Analg. 2020; 130:462-471. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Potilaan tilaindeksi vs. kaksispektriindeksi propofolin elektroenkefalografisten vaikutusten mittarina. Br J Anaesth. 2010; 105:172-178. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. NarcotrendTM EEG-ohjatun propofolin annon vaikutus toipumisnopeuteen lasten toimenpiteen sedaatiosta - Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Paediatr Anaesth. 2018; 28:443-449. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Narcotrend-indeksin vaikutus propofolin kulutukseen ja ilmaantumisaikoihin propofolilla ja remifentaniililla tehdyn kokonaisanestesian aikana lapsilla: kliininen hyödyllisyystutkimus. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:741-747. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Sevofluraanivaatimukset elektroenkefalogrammiohjatun (EEG) -ohjatun vs standardianestesian aikana Hoito lapsille: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Lainattu: julkaisussa: : PMID: 35772250.

HYPOTEESI JA TAVOITTEET Ensisijainen hypoteesi on, että 6-16-vuotiailla lapsilla on tuloksena henkilökohtainen EEG-ohjattu anestesiahoito Sedlineä käyttäen (perustuu raaka-EEG:hen, tiheysspektritaulukkoon, potilaan tilaindeksin (PSI) lisäksi). nopeammassa heräämisessä (määritelty aika toimenpiteen päättymisestä ensimmäiseen silmän avaamiseen) OGD:n ja kolonoskopian propofoli-sedatiation jälkeen 8 minuuttia.

Toissijaiset hypoteesimme ovat, että 6–16-vuotiailla lapsilla personoitu EEG-ohjattu anestesiahoito Masimo Sedlinea käyttäen (perustuu käsittelemättömään EEG:hen, tiheysspektriryhmään, potilaan tilaindeksin (PSI) lisäksi) johtaa:

1. PACU:sta purkautumisajan lyheneminen (määritelty aika PACU:n saapumisesta PACU-purkauskriteerien täyttymiseen) 15 minuutilla
2. Propofoliannoksen (kumulatiivinen/kg/aika) vähennys 10 %
3. Leikkauksensisäisten haittatapahtumien pienempi ilmaantuvuus: apnea, pussimaskiventilaatiota vaativa hypoventilaatio, laryngospasmi, hypotensio.
4. Ei eroa intraoperatiivisissa ei-toivotuissa liikkeissä
5. Pienempi ilmaantuvuuden deliriumin ilmaantuvuus ja vakavuus mitattuna PAED-asteikolla
6. Pienempi leikkauksen sisäinen sedaation syvyys mitattuna purskeen vaimennusten esiintymistiheydellä ja kestolla, leikkauksen sisäisellä spektrin reunataajuudella; alfa teho ja taajuus; hidas teho ja taajuus.

Ensisijainen tavoitteemme on selvittää, vähentääkö henkilökohtainen EEG-ohjattu anestesiahoito Sedlineä käyttämällä heräämisaikaa esofagogastroduodenoskopiaan (OGD) ja kolonoskopiaan tarkoitetun propofoli-sedaatiohoidon jälkeen.

Toissijaisena tavoitteemme on selvittää, vähentääkö henkilökohtainen EEG-ohjattu anestesiahoito

1. Aika purkautua PACU:sta
2. Käytetty propofoliannos (kumulatiivinen mg/kg/min)
3. Leikkauksensisäisten haittatapahtumien ilmaantuvuus: apnea, hypoventilaatio, joka vaatii pussimaskiventilaatiota, laryngospasmi, hypotensio
4. Ei-toivottujen liikkeiden esiintyminen leikkauksen aikana
5. Deliriumin ilmaantuvuus ja vakavuus
6. Leikkauksen sisäinen sedaation syvyys

Sisällyttämiskriteerit

Tutkittavien on täytettävä kaikki osallistumiskriteerit voidakseen osallistua tähän tutkimukseen. Sisällyttämiskriteerit:

1. 6–16-vuotiaat lapsipotilaat, joille tehdään esophagogastroduodenoscopy ja kolonoskopia KKH:ssa propofolisedaatiossa
2. Vanhemman/huoltajan on suostuttava tutkimukseen osallistumiseen ja potilaan on suostuttava tutkimukseen osallistumiseen

Poissulkemiskriteerit

Koehenkilöt, jotka täyttävät lähtötilanteessa jonkin poissulkemiskriteerin, suljetaan pois tutkimukseen osallistumisesta. Poissulkemiskriteerit:

1. Potilaat, joilla on neurologisia sairauksia, mukaan lukien kohtaushäiriöt
2. Potilaat, joilla on kehitysviive tai geneettinen oireyhtymä
3. Potilaat, joilla on kallon epämuodostumia, joihin EEG-antureita ei ole mahdollista sijoittaa
4. Potilaat, joilla on vaikea ekseema tai ihoallergia tai atopia
5. Potilaat, jotka tarvitsevat rauhoittavaa esilääkitystä tai jotka tarvitsevat inhalaatioinduktion ennen propofolisedaatiohoidon aloittamista

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT/MENETELMÄT Tämä on yhden keskuksen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 50 6–16-vuotiasta lasta, joille tehdään esophagogastroduodenoscopy tai kolonoskopia laskimonsisäisessä anestesiassa propofolilla.

Instituution eettisen hyväksynnän ja kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen 6–16-vuotiaat lapset, jotka saavat propofolisedaatiota kolonoskopiaa varten, satunnaistetaan suhteessa 1:1 jompaankumpaan:

Ryhmä 1: EEG-valvonta: EEG-anturi sijoitettu EEG-valvontaan. Raaka-EEG:n ja spektrogrammin mukaan titrattu propofoli pyrkii ylläpitämään sedaatiota (alfavärähtelyt +/- hitaat värähtelyt) ja estämään purskeen vaimennusta pitäen PSI:n yli 25:ssä mahdollisuuksien mukaan.

Ryhmä 2: Vakiohoito: EEG-anturi sijoitettu ulostulo piiloon. Anestesiaryhmä on sokea EEG-tiedoista. Propofolia titrataan rutiininomaisen hoidon mukaisesti.

EEG-anturi asetetaan otsalle ennen anestesian induktiota ja poistetaan, kun potilas on hereillä yleisanestesian päätyttyä. Rutiinimonitorit, mukaan lukien EKG, pulssioksimetria ja ei-invasiivinen verenpaine, asetetaan ja potilaita hoidetaan normaalin hoidon mukaisesti.

Nielu tropicalisoidaan 10-prosenttisella Xylocaine-suihkeella ennen endoskoopin asettamista.

Fentanyyliä 0,5 mcg/kg ja lignokaiinia 0,5 mg/kg annetaan ennen induktiota.

Propofoli kohdekontrolloitu infuusio (TCI) - Paedfusor-malli, käytetään. Induktioannos on Cp 4,0 mcg/ml ja titrataan sitten potilaan vasteen mukaan EEG-ohjauksella (ryhmä 1) tai ilman (ryhmä 2).

Leikkauksensisäisesti anestesian yksityiskohdat, mukaan lukien sedaation kesto, TCI-annostus eri ennalta määrätyinä ajankohtina ja kumulatiivinen propofoliannostus, tallennetaan. EEG-ominaisuudet tähystimen asettamisen, huollon, kaukoputken poiston ja ilmaantumisen aikana huomioidaan. Myös kaikki ei-toivotut potilaan leikkauksen sisäiset liikkeet, haittatapahtumat, mukaan lukien apnea, pussimaskiventilaatiota vaativa hypoventilaatio, laryngospasmi ja hypotensio, kirjataan.

PACU:ssa kirjataan heräämisaika, PACU:n purkautumisaika sekä deliriumin ilmaantuvuus ja vakavuus. EEG-tiedot ladataan ja anonymisoidaan analysointia varten. Purskeen vaimennuksen esiintyvyys ja kesto, spektrin reunataajuus; alfa teho ja taajuus; hidas teho ja taajuus tallennetaan.

Tutkijat vertaavat:

1. Heräämisaika (määritelty aika toimenpiteen päättymisestä ensimmäisen silmän avaamiseen)
2. Aika purkautua PACU:sta (määritelty aika PACU:n saapumisesta PACU-purkauskriteerien täyttymiseen)
3. Käytetty propofoliannos (kumulatiivinen mg/kg/min)
4. Leikkauksensisäisten haittatapahtumien ilmaantuvuus: apnea, hypoventilaatio, joka vaatii pussimaskiventilaatiota, laryngospasmi, hypotensio
5. Ei-toivottujen liikkeiden esiintyminen leikkauksen aikana
6. Deliriumin ilmaantuvuus ja vakavuus (mitattuna PAED-asteikolla)
7. Leikkauksen sisäinen sedaation syvyys (mitattu purskeen vaimennusten esiintymistiheydellä ja kestolla, leikkauksen sisäisellä spektrireunataajuudella; alfateholla ja -taajuudella; hitaalla teholla ja taajuudella)