Седация пропофолом под контролем ЭЭГ и стандартная помощь при эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии у детей (EPOC)

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ Эзофагогастродуоденоскопию (ОГД) и колоноскопию у детей часто выполняют под глубокой седацией пропофолом. Титрование дозы пропофола основано исключительно на кардиореспираторных параметрах, полученных при стандартном мониторинге АСК. Однако этот метод титрования пропофола не позволяет визуализировать реакцию мозга пациентов и часто приводит к недостаточной или чрезмерной седации. Недостаточная седация может привести к нежелательным интраоперационным движениям и потенциальному осознанию, тогда как чрезмерная седация связана с такими осложнениями, как апноэ, гипоксемия, гипотония, увеличение времени пробуждения и задержка выписки из отделения интенсивной терапии (1,2).

Пациенты часто подвергаются чрезмерной седации во время анестезии пропофолом. Исследование у взрослых, проходящих колоноскопию с использованием электроэнцефалографического (ЭЭГ) мониторинга, показало, что, хотя врачи планировали умеренную или глубокую седацию, ретроспективный анализ ЭЭГ показал, что многие пациенты находились под общей анестезией, часто с подавлением вспышки (3). было связано с послеоперационным делирием у пожилых людей (4), а титрование анестезии для минимизации подавления взрыва может снизить частоту послеоперационного делирия. Аналогичным образом, у детей, подвергающихся анестезии пропофолом, часто наблюдаются чрезмерная седация и изоэлектрические события ЭЭГ, дозировка которых основана исключительно на популяционной фармакокинетике и гемодинамике пациента. (5)

Недавно было предложено, чтобы мониторинг и руководство ЭЭГ во время анестезии и седации у детей позволяли напрямую визуализировать реакцию мозга каждого пациента и дополняли текущий стандартный мониторинг для повышения безопасности и опыта пациентов. (2) Было показано, что под контролем ЭЭГ снижается потребность в севофлуране у детей, находящихся под общей анестезией. (9) В частности, спектрограмма ЭЭГ, также называемая спектральной матрицей плотности (DSA), позволяет легко визуализировать взаимодействие между реакцией мозга, гемодинамической реакцией и изменением процедурной стимуляции в реальном времени, тем самым способствуя более точному и детальному титрованию анестетиков. . (2)

Обработанная ЭЭГ (пЭЭГ), такая как биспектральный индекс (BIS), индекс наркотренда (NI) и индекс состояния пациента (PSI), представляет собой безразмерные числа, полученные из ЭЭГ с использованием алгоритмов производителей для количественной оценки глубины анестезии (6). Однако, учитывая отсутствие ясности в том, как вычисляются различные числа пЭЭГ и как они связаны с фундаментальными нейрофизиологическими свойствами развивающегося мозга, важно интерпретировать число пЭЭГ в отношении необработанной формы волны ЭЭГ и спектрограммы.

Только два небольших исследования сравнивали анестезию пропофолом под контролем ЭЭГ со стандартным лечением детей, оба с использованием индекса Narcotrend (NI). Было показано, что руководство NI приводит к немного более быстрому выздоровлению и снижению потребления лекарств (7) (8). На сегодняшний день ни в одном исследовании не использовалась спектрограмма вместе с числом пЭЭГ для определения анестезии. Исследователи стремятся сравнить ЭЭГ-контроль с использованием ЭЭГ и спектрограммы Sedline, в дополнение к PSI, со стандартным уходом за детьми, подвергающимися TIVA пропофолом для OGD и колоноскопии. Лучшая визуализация реакции мозга с помощью спектрограммы может привести к более точному титрованию доз пропофола, снижению потребления пропофола и большему сокращению времени пробуждения.

Список литературы:

1. Патино М., Глинн С., Соберано М., Патнэм П., Хоссейн М.М., Хоффманн С., Сэмюэлс П., Кибельбек М.Дж., Гюнтер Дж. Сравнение различных методов анестезии во время эзофагогастродуэденоскопии у детей: рандомизированное исследование. Педиатр-анаест. 2015;25:1013-1019. Цитируется: в: : PMID: 26184697.
2. Бонг CL, Баланза Г.А., Ху CE-H, Тан Дж.С.-К, Десел Т., Пердон PL. Повествовательный обзор, иллюстрирующий клиническую полезность анестезии под контролем электроэнцефалограммы у детей. Анест Аналг [Интернет]. 2022 год; дои: 10.1213/ANE.0000000000006267. Цитируется: в: : PMID: 36729437.
3. Блум Дж., Уайлер Д., Торджман М.С., Трин Т., Ли Л., Мехта А., Фитчетт Е., Кастенберг Д., Махла М., Ромо В. Высокая частота подавления взрывов во время седации пропофолом для амбулаторной колоноскопии: уроки, извлеченные из нейромониторинга. Практика анестезиологической помощи. 2020;2020:7246570. Цитируется: в: : PMID: 32636880.
4. Фриц Б.А., Каларикал П.Л., Мэйбриер Х.Р., Мюнх М.Р., Дирт Д., Чен Ю., Эскаллиер К.Е., Бен Абдаллах А., Лин Н., Авидан М.С. Интраоперационное подавление электроэнцефалограммы предсказывает послеоперационный делирий. Анест Аналг. 2016;122:234-242. Цитируется: в: : PMID: 26418126.
5. Юань И, Лэндис В.П., Топджян А.А., Абенд Н.С., Ланг С.С., Ха Дж.В., Киршен М.П., ​​Менсингер Дж.Л., Чжан Б., Курт К.Д. Распространенность событий изоэлектрической электроэнцефалографии у младенцев и детей раннего возраста, находящихся под общей анестезией. Анест Аналг. 2020;130:462-471. Цитируется: в: : PMID: 31107263.
6. Зёле М, Куех М, Грубе М, Вирц С, Крейер С, Хофт А, Брюн Дж, Эллеркманн Р.К. Индекс состояния пациента и биспектральный индекс как мера электроэнцефалографического эффекта пропофола. Бр Дж. Анест. 2010;105:172-178. Цитируется: в: : PMID: 20587537.
7. Вебер Ф., Уолхаут Л.К., Эшер Дж.К. Влияние введения пропофола под контролем ЭЭГ Narcotrend™ на скорость восстановления после педиатрической процедурной седации — рандомизированное контролируемое исследование. Педиатр-анаест. 2018;28:443-449. Цитируется: в: : PMID: 29575232.
8. Вебер Ф., Пол Ф., Холлнбергер Х., Тэгер К. Влияние индекса наркотренда на потребление пропофола и время появления во время тотальной внутривенной анестезии пропофолом и ремифентанилом у детей: клиническое исследование полезности. Eur J Анестезиол. 2005;22:741-747. Цитируется: в: : PMID: 16211731.
9. Лонг МХАЙ, Лим ЭХЛ, Баланза Г.А., Аллен Дж.К.-младший, Пердон П.Л., Бонг КЛ. Требования к севофлурану во время электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по сравнению со стандартной анестезией. Уход за детьми: рандомизированное контролируемое исследование. Дж. Клин Анест. 2022;81:110913. Цитируется: в: : PMID: 35772250.

ГИПОТЕЗА И ЦЕЛИ Основная гипотеза заключается в том, что у детей в возрасте 6–16 лет персонализированная анестезиологическая помощь под контролем ЭЭГ с использованием Sedline (на основе необработанных данных ЭЭГ, спектральной матрицы плотности, в дополнение к индексу состояния пациента (PSI)), приведет к при более быстром пробуждении (определяемом как время от окончания процедуры до момента первого открытия глаз) после седации пропофолом для ОГД и колоноскопии на 8 минут.

Наша вторичная гипотеза заключается в том, что у детей в возрасте от 6 до 16 лет персонализированная анестезиологическая помощь под контролем ЭЭГ с использованием Masimo Sedline (на основе необработанной ЭЭГ, спектральной матрицы плотности, в дополнение к индексу состояния пациента (PSI)) приводит к:

1. Сокращение времени выписки из отделения интенсивной терапии (определяемого как время от прибытия отделения интенсивной терапии до момента достижения критериев выписки отделения интенсивной терапии) на 15 минут.
2. Снижение дозировки пропофола (в совокупности/кг/время) на 10%.
3. Меньшая частота интраоперационных нежелательных явлений: апноэ, гиповентиляция, требующая искусственной вентиляции с использованием мешка-маски, ларингоспазм, гипотония.
4. Нет различий в интраоперационных нежелательных движениях.
5. Более низкая частота и тяжесть возникающего делирия по шкале детского анестезиологического делирия (PAED).
6. Более низкая интраоперационная глубина седации, измеряемая по частоте и продолжительности подавления вспышки, интраоперационной частоте края спектра; мощность и частота альфа; медленная мощность и частота.

Наша основная цель — определить, сокращает ли персонализированная анестезия под контролем ЭЭГ с использованием Sedline время пробуждения после седации пропофолом для эзофагогастродуоденоскопии (ОГД) и колоноскопии.

Наша второстепенная цель — определить, снижает ли персонализированная анестезия под контролем ЭЭГ

1. Пора выписываться из отделения интенсивной терапии
2. Общая использованная доза пропофола (совокупная мг/кг/мин)
3. Частота интраоперационных нежелательных явлений: апноэ, гиповентиляция, требующая вентиляции с использованием мешка-маски, ларингоспазм, гипотония.
4. Частота интраоперационных нежелательных движений
5. Частота и тяжесть возникновения делирия
6. Интраоперационная глубина седации

Критерии включения

Субъекты должны соответствовать всем критериям включения для участия в этом исследовании. Критерии включения:

1. Пациенты детского возраста 6-16 лет, которым проводится эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия в ККХ под седацией пропофолом.
2. Родитель/опекун должен дать согласие на участие в исследовании, а пациент должен дать согласие на участие в исследовании.

Критерий исключения

Субъекты, соответствующие любому из критериев исключения на исходном уровне, будут исключены из участия в исследовании. Критерий исключения:

1. Пациенты с неврологическими заболеваниями, включая судорожные расстройства.
2. Пациенты с задержкой развития или генетическими синдромами
3. Пациенты с черепно-лицевыми деформациями, у которых невозможно разместить датчики ЭЭГ.
4. Пациенты с тяжелой экземой, кожной аллергией или атопией.
5. Пациенты, которым требуется седативная премедикация или которым требуется ингаляционная индукция перед началом седации пропофолом.

ДИЗАЙН И ПРОЦЕДУРЫ/МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Это одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 50 детей в возрасте 6–16 лет, подвергающихся эзофагогастродуоденоскопии или колоноскопии под внутривенной анестезией пропофолом.

После одобрения институциональной этики и письменного информированного согласия дети в возрасте от 6 до 16 лет, получающие седацию пропофолом для продолжительной колоноскопии, будут рандомизированы в соотношении 1: 1 на одну из следующих групп:

Группа 1: Мониторинг ЭЭГ: датчик ЭЭГ размещается так, чтобы ЭЭГ контролировалась. Пропофол титруют в соответствии с необработанными данными ЭЭГ и спектрограммой, стремясь поддерживать седативный эффект (альфа-колебания +/- медленные колебания) и предотвращать подавление всплесков, поддерживая PSI выше 25, где это возможно.

Группа 2: Стандартный уход: Датчик ЭЭГ размещается со скрытым выходом. Анестезиологическая бригада не видит данных ЭЭГ. Пропофол титруют в соответствии с обычными стандартами лечения.

Датчик ЭЭГ будет помещен на лоб перед индукцией анестезии и удален, как только пациент проснется по завершении общей анестезии. Будут установлены обычные мониторы, включая ЭКГ, пульсоксиметрию и неинвазивное измерение артериального давления, и пациенты будут получать стандартную медицинскую помощь.

Перед введением эндоскопа глотку обрабатывают 10% спреем ксилокаина.

Перед индукцией вводят фентанил 0,5 мкг/кг и лигнокаин 0,5 мг/кг.

Будет использоваться целевая контролируемая инфузия пропофола (TCI) - модель Paedfusor. Индукционная доза будет составлять Cp 4,0 мкг/мл, а затем титруется в зависимости от реакции пациента под контролем ЭЭГ (группа 1) или без (группа 2).

Во время операции будут записаны подробности анестезии, включая продолжительность седации, дозировку TCI в различные заранее определенные моменты времени и кумулятивную дозу пропофола. Будут отмечены характеристики ЭЭГ во время установки прицела, поддержания, удаления прицела и появления. Также будут регистрироваться любые нежелательные интраоперационные движения пациента, нежелательные явления, включая апноэ, гиповентиляцию, требующую вентиляции с использованием мешка-маски, ларингоспазм, гипотонию.

В отделении интенсивной терапии будут регистрироваться время пробуждения, время выписки из отделения интенсивной терапии, а также частота и тяжесть возникающего делирия. Информация ЭЭГ будет загружена и анонимизирована для анализа. Частота и продолжительность подавления всплесков, частота края спектра; мощность и частота альфа; будут записываться медленная мощность и частота.

Следователи сопоставят:

1. Время пробуждения (определяется как время от окончания процедуры до момента первого открытия глаз)
2. Время выписки из PACU (определяется как время от прибытия PACU до момента достижения критериев выписки PACU)
3. Общая использованная доза пропофола (совокупная мг/кг/мин)
4. Частота интраоперационных нежелательных явлений: апноэ, гиповентиляция, требующая вентиляции с использованием мешка-маски, ларингоспазм, гипотония.
5. Частота интраоперационных нежелательных движений
6. Частота и тяжесть возникающего делирия (по шкале детского анестезиологического делирия (PAED))
7. Интраоперационная глубина седации (измеряемая по частоте и продолжительности подавления вспышки, интраоперационной частоте края спектра; мощности и частоте альфа-сигнала; медленной мощности и частоте)