Sedace propofolu řízená EEG versus standardní péče pro ezofagogastroduodenoskopii a kolonoskopii u dětí (EPOC)

SOUVISLOSTI A ODŮVODNĚNÍ Esofagogastroduodenoscopy (OGD) a kolonoskopie u dětí se často provádějí v hluboké sedaci propofolem. Titrace dávky propofolu je založena výhradně na kardiorespiračních parametrech získaných ze standardního monitorování ASA. Tato metoda titrace propofolu však neumožňuje vizualizaci mozkové odpovědi pacientů a často vede k nedostatečné nebo nadměrné sedaci. Nedostatečná sedace může vést k nežádoucímu intraoperačnímu pohybu a potenciálnímu uvědomění, zatímco nadměrná sedace je spojena s komplikacemi, jako je apnoe, hypoxémie, hypotenze, prodloužená doba do probuzení a zpoždění propuštění PACU.(1,2)

Pacienti jsou během anestezie propofolem často nadměrně sedováni. Studie u dospělých podstupujících kolonoskopii pomocí monitorování elektroencefalografie (EEG) ukázala, že ačkoli poskytovatelé plánovali střední až hlubokou sedaci, retrospektivní kontrola EEG odhalila, že mnoho pacientů bylo v celkové anestezii, často se supresí burst (3) byly spojeny s pooperačním deliriem u starších osob [4] a titrace anestezie k minimalizaci potlačení burst může snížit výskyt pooperačního deliria. Stejně tak u dětí podstupujících anestezii propofolem s dávkováním založeným výhradně na populační farmakokinetice a hemodynamice pacienta jsou časté příhody nadměrné sedace a EEG izoelektrické příhody. (5)

Nedávno bylo navrženo, že monitorování a vedení EEG během anestezie a sedace u dětí umožňuje přímou vizualizaci mozkové odpovědi každého pacienta a doplňuje současné standardní monitorování s cílem zvýšit bezpečnost a zkušenost pacienta.(2) Bylo prokázáno, že navádění EEG snižuje požadavky na sevofluran u dětí podstupujících celkovou anestezii. (9) Zejména EEG spektrogram, také nazývaný hustotní spektrální pole (DSA), umožňuje snadnou vizualizaci interakcí mezi mozkovou odpovědí, hemodynamickou odpovědí a měnící se procedurální stimulací v reálném čase, čímž usnadňuje přesnější a jemnější titraci anestetik. . (2)

Zpracované EEG (pEEG), jako je bispektrální index (BIS), Narcotrendův index (NI) a index stavu pacienta (PSI), jsou bezrozměrná čísla odvozená z EEG pomocí algoritmů výrobců ke kvantifikaci hloubky anestezie (6). Vzhledem k tomu, že není jasné, jak se vypočítávají různá čísla pEEG a jak souvisí se základními neurofyziologickými vlastnostmi vyvíjejícího se mozku, je důležité interpretovat číslo pEEG ve vztahu k surovému tvaru vlny EEG a spektrogramu.

Pouze dvě malé studie porovnávaly anestezii propofolem vedenou EEG se standardní péčí u dětí, obě s použitím Narcotrend Indexu (NI). Ukázalo se, že vedení NI vede k mírně rychlejšímu zotavení a nižší spotřebě léku.(7)(8). Dosud žádná studie nepoužila spektrogram spolu s číslem pEEG k vedení anestezie. Výzkumníci se snaží porovnat EEG-guidance pomocí Sedline EEG a spektrogramu, navíc k PSI, se standardní péčí u dětí podstupujících propofol TIVA pro OGD a kolonoskopii. Lepší vizualizace mozkové odpovědi pomocí spektrogramu může vést k přesnější titraci dávek propofolu, nižší spotřebě propofolu a většímu zkrácení doby probuzení.

Seznam doporučení:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Srovnání různých technik anestezie během esophagogastroduedenoscopy u dětí: randomizovaná studie. Pediatr Anaesth. 2015;25:1013-1019. Citováno: v: : PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Narativní přehled ilustrující klinickou užitečnost anesteziologické péče s elektroencefalogramem u dětí. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Citováno: v: : PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Vysoký výskyt suprese burstu během sedace propofolem pro ambulantní kolonoskopii: Poučení z neuromonitoringu. Anesthesiol Res Pract. 2020; 2020: 7246570. Citováno: v: : PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Intraoperační suprese elektroencefalogramu předpovídá pooperační delirium. Anesth Analg. 2016;122:234-242. Citováno: v: : PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang S-S, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prevalence příhod izoelektrické elektroencefalografie u kojenců a malých dětí podstupujících celkovou anestezii. Anesth Analg. 2020;130:462-471. Citováno: v: : PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Index stavu pacienta vs. bispektrální index jako míry elektroencefalografických účinků propofolu. Br J Anaesth. 2010;105:172-178. Citováno: v: : PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. Vliv podávání propofolu pod vedením NarcotrendTM EEG na rychlost zotavení z pediatrické procedurální sedace – randomizovaná kontrolovaná studie. Pediatr Anaesth. 2018;28:443-449. Citováno: v: : PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Vliv indexu Narcotrend na spotřebu propofolu a dobu vzniku během celkové intravenózní anestezie propofolem a remifentanilem u dětí: klinická studie užitečnosti. Eur J Anesthesiol. 2005;22:741-747. Citováno: v: : PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr., Purdon PL, Bong CL. Požadavky na sevofluran během elektroencefalogramu (EEG) vs. standardní anesteziologická péče u dětí: Randomizovaná kontrolovaná studie. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Citováno: v: : PMID: 35772250.

HYPOTÉZA A CÍLE Primární hypotézou je, že u dětí ve věku 6–16 let bude výsledkem personalizovaná péče o anestezii řízenou EEG pomocí přístroje Sedline (na základě nezpracovaného EEG, hustotního spektrálního pole, navíc k indexu stavu pacienta (PSI)). v rychlejším probuzení (definované jako doba od konce výkonu do doby prvního otevření oka) po sedaci propofolem pro OGD a kolonoskopii o 8 minut.

Naše sekundární hypotézy jsou, že u dětí ve věku 6 až 16 let vede personalizovaná anesteziologická péče vedená EEG pomocí Masimo Sedline (na základě nezpracovaného EEG, hustotního spektrálního pole, navíc k indexu stavu pacienta (PSI)) k:

1. Zkrácení doby do vybití z PACU (definované jako doba od příchodu PACU do doby splnění kritérií vypuštění PACU) o 15 minut
2. Snížení dávky propofolu (kumulativní/kg/čas) o 10 %
3. Nižší výskyt intraoperačních nežádoucích příhod: apnoe, hypoventilace vyžadující ventilaci vakovou maskou, laryngospasmus, hypotenze.
4. Žádný rozdíl v intraoperačním nežádoucím pohybu
5. Nižší výskyt a závažnost emergentního deliria měřeno pomocí stupnice Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED)
6. Nižší intraoperační hloubka sedace měřená výskytem a trváním potlačení burst, intraoperační spektrální okrajová frekvence; alfa výkon a frekvence; pomalý výkon a frekvence.

Naším primárním cílem je zjistit, zda personalizovaná anesteziologická péče vedená EEG pomocí Sedline zkracuje dobu probuzení po sedaci propofolem pro ezofagogastroduodenoskopii (OGD) a kolonoskopii.

Naším sekundárním cílem je zjistit, zda se sníží personalizovaná anesteziologická péče vedená EEG

1. Čas na vybití z PACU
2. Celková použitá dávka propofolu (kumulativní mg/kg/min)
3. Výskyt intraoperačních nežádoucích příhod: apnoe, hypoventilace vyžadující ventilaci vakovou maskou, laryngospasmus, hypotenze
4. Výskyt intraoperačních nežádoucích pohybů
5. Výskyt a závažnost emergentního deliria
6. Intraoperační hloubka sedace

Kritéria pro zařazení

Subjekty musí splnit všechna zařazovací kritéria, aby se mohly zúčastnit této studie. Kritéria pro zařazení:

1. Pediatričtí pacienti ve věku 6-16 let, kteří podstupují esofagogastroduodenoskopii a kolonoskopii v KKH pod sedací propofolem
2. Rodič/opatrovník musí souhlasit s účastí ve studii a pacient musí souhlasit s účastí ve studii

Kritéria vyloučení

Subjekty splňující kterékoli z vylučovacích kritérií na začátku studie budou vyloučeny z účasti ve studii. Kritéria vyloučení:

1. Pacienti s neurologickými onemocněními včetně záchvatových onemocnění
2. Pacienti s opožděným vývojem nebo genetickými syndromy
3. Pacienti s kraniofaciálními deformitami, kde není možné umístit EEG senzory
4. Pacienti s těžkým ekzémem nebo kožní alergií nebo atopií
5. Pacienti, kteří vyžadují sedativní premedikaci nebo kteří vyžadují inhalační indukci před zahájením sedace propofolem

NÁVRH A POSTUPY/METODIKA STUDIE Jedná se o jednocentrovou randomizovanou kontrolovanou studii s 50 dětmi ve věku 6-16 let podstupujícími esofagogastroduodenoskopii nebo kolonoskopii v intravenózní anestezii propofolem.

Po schválení ústavní etiky a písemném informovaném souhlasu budou děti ve věku 6 až 16 let, které dostávají sedaci propofolem kvůli trvající kolonoskopii, randomizovány v poměru 1:1 buď:

Skupina 1: Monitorování EEG: Snímač EEG umístěný s monitorovaným EEG. Propofol titrovaný podle hrubého EEG a spektrogramu s cílem udržet sedaci (alfa oscilace +/- pomalé oscilace) a zabránit potlačení burst, kde je to možné udržovat PSI vyšší než 25.

Skupina 2: Standardní péče: Snímač EEG umístěný se skrytým výstupem. Anesteziologický tým je zaslepený k údajům EEG. Propofol je titrován podle běžné standardní péče.

Senzor EEG se umístí na čelo před zahájením anestézie a po ukončení celkové anestézie se odstraní, jakmile se pacient probudí. Budou umístěny rutinní monitory včetně EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivního krevního tlaku a pacienti budou léčeni podle standardní péče.

Před zavedením endoskopu bude hltan tropifikován 10% xylokainovým sprejem.

Před indukcí bude podán fentanyl 0,5 mcg/kg a lignokain 0,5 mg/kg.

Bude použita cílová řízená infuze propofolu (TCI) – model Paedfusor. Indukční dávka bude Cp 4,0 mcg/ml a poté bude titrována podle odpovědi pacienta s (skupina 1) nebo bez (skupina 2) EEG vedením.

Během operace budou zaznamenány detaily anestetika, včetně trvání sedace, dávkování TCI v různých předem specifikovaných časových bodech a kumulativní dávka propofolu. Charakteristiky EEG při vkládání dalekohledu, údržbě, odebírání dalekohledu a vynořování budou zaznamenány. Zaznamenány budou také jakékoli nežádoucí intraoperační pohyby pacienta, nežádoucí příhody včetně apnoe, hypoventilace vyžadující ventilaci vakovou maskou, laryngospasmus, hypotenze.

V PACU se zaznamená doba probuzení, doba do vybití PACU a výskyt a závažnost emergentního deliria. Informace EEG budou staženy a anonymizovány pro analýzu. Výskyt a trvání potlačení burstů, frekvence okrajů spektra; alfa výkon a frekvence; bude zaznamenán pomalý výkon a frekvence.

Vyšetřovatelé budou porovnávat:

1. Čas probuzení (definovaný jako čas od konce procedury do času prvního otevření oka)
2. Doba do vybití z PACU (definovaná jako doba od příjezdu PACU do doby splnění kritérií vypuštění PACU)
3. Celková použitá dávka propofolu (kumulativní mg/kg/min)
4. Výskyt intraoperačních nežádoucích příhod: apnoe, hypoventilace vyžadující ventilaci vakovou maskou, laryngospasmus, hypotenze
5. Výskyt intraoperačních nežádoucích pohybů
6. Výskyt a závažnost náhlého deliria (měřeno pomocí stupnice Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED))
7. Intraoperační hloubka sedace (měřená výskytem a trváním potlačení burst, intraoperační spektrální okrajovou frekvencí; alfa výkon a frekvence; pomalý výkon a frekvence)