EEG-geleide propofolsedatie versus standaardzorg voor oesofagogastroduodenoscopie en colonoscopie bij kinderen (EPOC)

ACHTERGROND EN RATIONALE Oesofagogastroduodenoscopie (OGD) en colonoscopie bij kinderen worden vaak uitgevoerd onder diepe sedatie met propofol. De titratie van de dosering van propofol is uitsluitend gebaseerd op cardiorespiratoire parameters verkregen uit standaard ASA-monitoring. Deze methode van propofol-titratie maakt echter geen visualisatie van de hersenreactie van de patiënt mogelijk en leidt vaak tot onder- of over-sedatie. Onder-sedatie kan leiden tot ongewenste intra-operatieve bewegingen en mogelijk bewustzijn, terwijl over-sedatie gepaard gaat met complicaties zoals apneu, hypoxemie, hypotensie, langere tijd tot ontwaken en vertraging in PACU-ontlading.(1,2)

Patiënten zijn vaak oververdoofd tijdens propofol-anesthesie. Uit een onderzoek onder volwassenen die een colonoscopie ondergingen met behulp van elektro-encefalografie (EEG)-monitoring bleek dat, hoewel zorgverleners planden voor matige tot diepe sedatie, uit retrospectief onderzoek van het EEG bleek dat veel patiënten onder algemene anesthesie waren, vaak met burst-onderdrukking. is in verband gebracht met postoperatief delirium bij ouderen (4), en titratie van anesthesie om burst-onderdrukking te minimaliseren kan de incidentie van postoperatief delirium verminderen. Op dezelfde manier komen oversedatie en iso-elektrische EEG-gebeurtenissen vaak voor bij kinderen die propofol-anesthesie ondergaan, waarbij de dosering uitsluitend gebaseerd is op de farmacokinetiek van de populatie en de hemodynamiek van de patiënt. (5)

Onlangs werd voorgesteld dat EEG-monitoring en begeleiding tijdens anesthesie en sedatie bij kinderen directe visualisatie van de hersenreactie van elke patiënt mogelijk maakt en een aanvulling vormt op de huidige standaardmonitoring om de veiligheid en ervaring van de patiënt te verbeteren. (2) Er is aangetoond dat EEG-begeleiding de behoefte aan sevofluraan vermindert bij kinderen die algemene anesthesie ondergaan. (9) Met name het EEG-spectrogram, ook wel density spectral array (DSA) genoemd, maakt eenvoudige visualisatie mogelijk van de interacties tussen hersenreactie, hemodynamische respons en veranderende procedurele stimulatie in realtime, waardoor een nauwkeurigere en genuanceerdere titratie van anesthetica wordt vergemakkelijkt. . (2)

Verwerkte EEG (pEEG), zoals de bispectrale index (BIS), Narcotrend index (NI) en patiëntstatusindex (PSI), zijn dimensieloze getallen afgeleid van het EEG met behulp van algoritmen van fabrikanten om de anesthesiediepte te kwantificeren (6). Gezien het gebrek aan duidelijkheid over hoe verschillende pEEG-getallen worden berekend en hoe deze verband houden met fundamentele neurofysiologische eigenschappen van de zich ontwikkelende hersenen, is het echter belangrijk om het pEEG-getal te interpreteren in relatie tot de ruwe EEG-golfvorm en het spectrogram.

Slechts twee kleine onderzoeken hebben EEG-geleide propofol-anesthesie vergeleken met standaardzorg bij kinderen, beide met behulp van de Narcotrend Index (NI). Er werd aangetoond dat NI-begeleiding resulteerde in een iets sneller herstel en een lager drugsgebruik.(7)(8). Tot op heden heeft geen enkele studie het spectrogram samen met het pEEG-nummer gebruikt om de anesthesie te begeleiden. De onderzoekers willen EEG-begeleiding met behulp van Sedline EEG en spectrogram, naast de PSI, vergelijken met standaardzorg bij kinderen die propofol TIVA ondergaan voor OGD en colonoscopie. Een betere visualisatie van de hersenreactie met behulp van het spectrogram kan leiden tot een preciezere titratie van propofoldoses, een lager propofolverbruik en een grotere verkorting van de ontwaaktijd.

Lijst van referenties:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Vergelijking van verschillende anesthesietechnieken tijdens oesofagogastroduedenoscopie bij kinderen: een gerandomiseerde studie. Kinderarts Anesth. 2015;25:1013-1019. Geciteerd: in: PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Een verhalend overzicht dat het klinische nut illustreert van elektro-encefalogramgeleide anesthesiezorg bij kinderen. Anesth Analg [internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Geciteerd: in: PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Hoge incidentie van burst-onderdrukking tijdens propofol-sedatie voor poliklinische colonoscopie: lessen geleerd van neuromonitoring. Anesthesiol Res Pract. 2020;2020:7246570. Geciteerd: in: PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Intraoperatieve onderdrukking van elektro-encefalogrammen voorspelt postoperatief delirium. Anesth Analg. 2016;122:234-242. Geciteerd: in: PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang SS, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prevalentie van iso-elektrische elektro-encefalografie-gebeurtenissen bij zuigelingen en jonge kinderen die algemene anesthesie ondergaan. Anesth Analg. 2020;130:462-471. Geciteerd: in: PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Patiëntstatusindex versus bispectrale index als maatstaf voor de elektro-encefalografische effecten van propofol. Broeder J Anesth. 2010;105:172-178. Geciteerd: in: PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. De impact van NarcotrendTM EEG-geleide toediening van propofol op de snelheid van herstel na pediatrische procedurele sedatie - een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Kinderarts Anesth. 2018;28:443-449. Geciteerd: in: PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Impact van de Narcotrend Index op propofolconsumptie en opkomsttijden tijdens totale intraveneuze anesthesie met propofol en remifentanil bij kinderen: een klinisch nutonderzoek. Eur J Anesthesiol. 2005;22:741-747. Geciteerd: in: PMID: 16211731.
9. Lange MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Sevofluraanbehoefte tijdens elektro-encefalogram (EEG)-geleide versus standaard anesthesie Zorg bij kinderen: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Geciteerd: in: PMID: 35772250.

HYPOTHESE EN DOELSTELLINGEN De primaire hypothese is dat bij kinderen van 6 tot 16 jaar gepersonaliseerde EEG-geleide anesthesiezorg met behulp van de Sedline (gebaseerd op het ruwe EEG, dichtheidsspectrale array, naast de patiëntstatusindex (PSI)) zal resulteren in bij sneller ontwaken (gedefinieerd als de tijd vanaf het einde van de procedure tot het tijdstip waarop het eerste oog wordt geopend) na propofolsedatie voor OGD en colonoscopie met 8 minuten.

Onze secundaire hypothesen zijn dat bij kinderen van 6 tot 16 jaar gepersonaliseerde EEG-geleide anesthesiezorg met behulp van de Masimo Sedline (gebaseerd op het onverwerkte EEG, dichtheidsspectrale array, naast de patiëntstatusindex (PSI)) leidt tot:

1. Een vermindering van de tijd tot ontslag uit de PACU (gedefinieerd als de tijd vanaf de aankomst van de PACU tot het tijdstip waarop wordt voldaan aan de PACU-ontslagcriteria) met 15 minuten
2. Een verlaging van de propofoldosering (cumulatief/kg/tijd) met 10%
3. Lagere incidentie van intraoperatieve bijwerkingen: apneu, hypoventilatie waarvoor beademing met een zakmasker nodig is, laryngospasme, hypotensie.
4. Geen verschil in intraoperatieve ongewenste bewegingen
5. Lagere incidentie en ernst van delirium zoals gemeten door de Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED)-schaal
6. Lagere intra-operatieve sedatiediepte, gemeten aan de hand van de incidentie en duur van de burst-onderdrukking, intra-operatieve spectrale randfrequentie; alfakracht en frequentie; langzaam vermogen en frequentie.

Ons primaire doel is om te bepalen of gepersonaliseerde EEG-geleide anesthesiezorg met behulp van de Sedline de tijd verkort om wakker te worden na propofol-sedatie voor oesofagogastroduodenoscopie (OGD) en colonoscopie.

Onze secundaire doelen zijn om te bepalen of gepersonaliseerde EEG-geleide anesthesiezorg afneemt

1. Tijd om te ontslaan uit PACU
2. Totale dosis propofol gebruikt (cumulatieve mg/kg/min)
3. Incidentie van intraoperatieve bijwerkingen: apneu, hypoventilatie waarvoor beademing met een zakmasker nodig is, laryngospasme, hypotensie
4. Incidentie van intra-operatieve ongewenste bewegingen
5. Incidentie en ernst van delirium
6. Intra-operatieve diepte van sedatie

Inclusiecriteria

Proefpersonen moeten aan alle inclusiecriteria voldoen om aan dit onderzoek deel te nemen. Inclusiecriteria:

1. Pediatrische patiënten van 6 tot 16 jaar die oesofagogastroduodenoscopie en colonoscopie ondergaan in KKH onder propofolsedatie
2. Ouder/voogd moet instemmen met deelname aan het onderzoek en de patiënt moet instemmen met deelname aan het onderzoek

Uitsluitingscriteria

Proefpersonen die bij aanvang aan een van de uitsluitingscriteria voldoen, worden uitgesloten van deelname aan het onderzoek. Uitsluitingscriteria:

1. Patiënten met neurologische aandoeningen, waaronder convulsies
2. Patiënten met ontwikkelingsachterstand of genetische syndromen
3. Patiënten met craniofaciale misvormingen waarbij het niet mogelijk is om de EEG-sensoren te plaatsen
4. Patiënten met ernstig eczeem, huidallergie of atopie
5. Patiënten die sedatieve premedicatie nodig hebben of die inhalatie-inductie nodig hebben voorafgaand aan het starten van de propofol-sedatie

ONDERZOEKSONTWERP EN PROCEDURES/METHODOLOGIE Dit is een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek in één centrum bij 50 kinderen in de leeftijd van 6 tot 16 jaar die oesofagogastroduodenoscopie of colonoscopie ondergaan onder intraveneuze anesthesie met propofol.

Na goedkeuring door de institutionele ethiek en schriftelijke geïnformeerde toestemming worden kinderen van 6 tot 16 jaar die propofol-sedatie krijgen voor een blijvende colonoscopie gerandomiseerd in een verhouding van 1:1 naar:

Groep 1: EEG-monitoring: EEG-sensor geplaatst bij de EEG-monitoring. Propofol werd getitreerd volgens het ruwe EEG en spectrogram, met als doel de sedatie te handhaven (alfa-oscillaties +/- langzame oscillaties) en burst-onderdrukking te voorkomen, waarbij de PSI waar mogelijk groter dan 25 werd gehouden.

Groep 2: Standaardzorg: EEG-sensor geplaatst met verborgen uitgang. Het anesthesieteam is blind voor de EEG-gegevens. Propofol wordt getitreerd volgens de routinematige standaardzorg.

De EEG-sensor wordt voorafgaand aan de inductie van de anesthesie over het voorhoofd geplaatst en verwijderd zodra de patiënt wakker is aan het einde van de algemene anesthesie. Er zullen routinematige monitoren worden geplaatst, waaronder ECG, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddruk, en de patiënten zullen worden behandeld volgens de standaardzorg.

De keelholte wordt vóór het inbrengen van de endoscoop tropisch gemaakt met 10% Xylocaïne-spray.

Fentanyl 0,5 mcg/kg en lignocaïne 0,5 mg/kg zullen voorafgaand aan de inductie worden gegeven.

Er zal gebruik worden gemaakt van Propofol Target Controlled Infusion (TCI) – Paedfusor-model. De inductiedosis bedraagt ​​Cp 4,0 mcg/ml en wordt vervolgens getitreerd op basis van de respons van de patiënt, met (groep 1) of zonder (groep 2) EEG-geleiding.

Intra-operatief zullen de details van het verdovingsmiddel, inclusief de duur van de sedatie, de TCI-dosering op verschillende vooraf gespecificeerde tijdstippen en de cumulatieve propofoldosering, worden geregistreerd. EEG-karakteristieken tijdens het inbrengen van de scoop, het onderhoud, het verwijderen van de scoop en het tevoorschijn komen zullen worden genoteerd. Alle ongewenste bewegingen van de patiënt tijdens de operatie, bijwerkingen zoals apneu, hypoventilatie waarvoor beademing met een zakmasker nodig is, laryngospasme en hypotensie worden ook geregistreerd.

Op de PACU worden de tijd tot het ontwaken, de tijd tot het ontslag van de PACU en de incidentie en ernst van het optredende delirium geregistreerd. De EEG-informatie wordt gedownload en geanonimiseerd voor analyse. De incidentie en duur van burst-onderdrukking, spectrale randfrequentie; alfakracht en frequentie; langzaam vermogen en frequentie worden geregistreerd.

De onderzoekers vergelijken de:

1. Tijd om wakker te worden (gedefinieerd als de tijd vanaf het einde van de procedure tot het tijdstip waarop het eerste oog wordt geopend)
2. Tijd tot ontslag uit PACU (gedefinieerd als de tijd vanaf PACU-aankomst tot het tijdstip waarop wordt voldaan aan de PACU-ontslagcriteria)
3. Totale dosis propofol gebruikt (cumulatieve mg/kg/min)
4. Incidentie van intraoperatieve bijwerkingen: apneu, hypoventilatie waarvoor beademing met een zakmasker nodig is, laryngospasme, hypotensie
5. Incidentie van intra-operatieve ongewenste bewegingen
6. Incidentie en ernst van een delirium dat ontstaat (zoals gemeten aan de hand van de Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED)-schaal)
7. Intra-operatieve diepte van de sedatie (gemeten aan de hand van de incidentie en duur van de burst-onderdrukking, intra-operatieve spectrale randfrequentie; alfavermogen en frequentie; langzaam vermogen en frequentie)