脑电图引导下异丙酚镇静与儿童食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查的标准护理对比 (EPOC)

背景和基本原理 儿童食管胃十二指肠镜检查 (OGD) 和结肠镜检查通常在异丙酚深度镇静下进行。 异丙酚剂量的滴定仅基于从标准 ASA 监测获得的心肺参数。 然而，这种异丙酚滴定方法无法观察患者的大脑反应，并且常常导致镇静不足或过度。 镇静不足会导致不良的术中运动和潜在的意识，而镇静过度则与呼吸暂停、低氧血症、低血压、苏醒时间延长和 PACU 出院延迟等并发症相关。(1,2)

患者在异丙酚麻醉期间常常会出现过度镇静的情况。 一项使用脑电图 (EEG) 监测对接受结肠镜检查的成人进行的研究表明，尽管提供者计划进行中度至深度镇静，但对脑电图的回顾性审查显示，许多患者处于全身麻醉状态，通常采用突发抑制 (3) 脑电图突发抑制已老年人术后谵妄与术后谵妄有关 (4)，调整麻醉剂量以尽量减少爆发抑制可能会降低术后谵妄的发生率。 同样，过度镇静和脑电图等电事件在接受异丙酚麻醉的儿童中也很常见，且剂量仅基于群体药代动力学和患者血流动力学。 (5)

最近有人提出，儿童麻醉和镇静期间的脑电图监测和指导可以直接可视化每个患者的大脑反应，并补充当前的标准监测，以提高患者的安全和体验。(2) 脑电图引导已被证明可以减少接受全身麻醉的儿童的七氟烷需求量。 (9) 特别是，脑电图谱图，也称为密度谱阵列 (DSA)，可以轻松可视化大脑反应、血流动力学反应和实时变化的程序刺激之间的相互作用，从而有助于更精确和细致的麻醉剂滴定。 (2)

处理过的脑电图 (pEEG)，例如脑电双频指数 (BIS)、Narcotrend 指数 (NI) 和患者状态指数 (PSI) 是使用制造商的算法从脑电图导出的无量纲数字，用于量化麻醉深度 (6)。 然而，鉴于如何计算不同的 pEEG 数字以及它们与发育中大脑的基本神经生理学特性之间的关系尚不明确，因此解释与原始 EEG 波形和频谱图相关的 pEEG 数字非常重要。

只有两项小型研究比较了脑电图引导的异丙酚麻醉与儿童标准护理，均使用 Narcotrend 指数 (NI)。 NI 指导显示出恢复速度稍快，药物消耗量较低。(7)(8)。 迄今为止，还没有研究利用频谱图与 pEEG 数据来指导麻醉。 研究人员的目的是比较使用 Sedline EEG 和频谱图以及 PSI 的 EEG 指导与接受异丙酚 TIVA 进行 OGD 和结肠镜检查的儿童的标准护理。 使用频谱图更好地可视化大脑反应可能会导致更精确的丙泊酚剂量滴定、更低的丙泊酚消耗量和更大程度的缩短唤醒时间。

参考文献列表：

1. Patino M、Glynn S、Soberano M、Putnam P、Hossain MM、Hoffmann C、Samuels P、Kibelbek MJ、Gunter J。儿童食管胃十二指肠镜检查期间不同麻醉技术的比较：一项随机试验。 儿科麻醉。 2015；25：1013-1019。 引用：在：：PMID：26184697。
2. Bong CL，Balanza GA，Khoo CE-H，Tan JS-K，Desel T，Purdon PL。 说明脑电图引导儿童麻醉护理临床实用性的叙述性评论。 麻醉模拟[互联网]。 2022 年； doi：10.1213/ANE.0000000000006267。 引用：在：：PMID：36729437。
3. Bloom J、Wyler D、Torjman MC、Trinh T、Li L、Mehta A、Fitchett E、Kastenberg D、Mahla M、Romo V。门诊结肠镜检查异丙酚镇静期间爆发抑制的高发生率：从神经监测中吸取的教训。 麻醉研究实践。 2020；2020：7246570。 引用：在：：PMID：32636880。
4. Fritz BA、Kalarickal PL、Maybrier HR、Muench MR、Dearth D、Chen Y、Escallier KE、Ben Abdallah A、Lin N、Avidan MS。 术中脑电图抑制可预测术后谵妄。 麻醉模拟。 2016；122：234-242。 引用：在：：PMID：26418126。
5. Yuan I、Landis WP、Topjian AA、Abend NS、Lang S-S、Huh JW、Kirschen MP、Mensinger JL、Zhang B、Kurth CD。 接受全身麻醉的婴儿和幼儿中等电脑电图事件的患病率。 麻醉模拟。 2020；130：462-471。 引用：在：：PMID：31107263。
6. Soehle M、Kuech M、Grube M、Wirz S、Kreuer S、Hoeft A、Bruhn J、Ellerkmann RK。 患者状态指数与脑电双频指数作为异丙酚脑电图效应的测量。 Br J Anaesth。 2010；105：172-178。 引用：在：：PMID：20587537。
7. 韦伯 F、沃尔豪特 LC、埃舍尔 JC。 NarcotrendTM 脑电图引导的异丙酚给药对儿科程序镇静恢复速度的影响 - 一项随机对照试验。 儿科麻醉。 2018；28：443-449。 引用：在：：PMID：29575232。
8. Weber F、Pohl F、Hollnberger H、Taeger K。儿童丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉期间 Narcotrend 指数对丙泊酚消耗量和苏醒时间的影响：一项临床实用研究。 欧洲麻醉学杂志。 2005；22：741-747。 引用：在：：PMID：16211731。
9. 龙 MHY、Lim EHL、Balanza GA、Allen JC Jr、Purdon PL、Bong CL。 脑电图 (EEG) 引导与标准麻醉护理期间七氟醚的需求量：一项随机对照试验。 J 临床麻醉。 2022；81：110913。 引用：在：：PMID：35772250。

假设和目标 主要假设是，对于 6-16 岁的儿童，使用 Sedline（基于原始脑电图、密度谱阵列以及患者状态指数 (PSI)）进行个性化脑电图引导麻醉护理，将导致在进行 OGD 和结肠镜检查的异丙酚镇静后，更快醒来（定义为从手术结束到第一次睁眼的时间）8 分钟。

我们的次要假设是，对于 6 至 16 岁的儿童，使用 Masimo Sedline（基于未处理的脑电图、密度谱阵列以及患者状态指数 (PSI)）进行个性化脑电图引导麻醉护理会导致：

1. 从 PACU 出院的时间（定义为从到达 PACU 到满足 PACU 出院标准的时间）减少 15 分钟
2. 异丙酚用量（累计/公斤/次）减少10%
3. 术中不良事件发生率较低：呼吸暂停、需要面罩通气的通气不足、喉痉挛、低血压。
4. 术中不良运动没有差异
5. 通过小儿麻醉苏醒谵妄 (PAED) 量表衡量，苏醒谵妄的发生率和严重程度较低
6. 通过突发抑制的发生率和持续时间、术中频谱边缘频率来衡量术中镇静深度较低；阿尔法功率和频率；功率和频率较慢。

我们的主要目的是确定使用 Sedline 进行个性化脑电图引导麻醉护理是否可以缩短食管胃十二指肠镜检查 (OGD) 和结肠镜检查中异丙酚镇静后的苏醒时间。

我们的次要目标是确定个性化脑电图引导麻醉护理是否会减少

1. 从 PACU 出院的时间
2. 使用的异丙酚总剂量（累积毫克/公斤/分钟）
3. 术中不良事件的发生率：呼吸暂停、需要面罩通气的通气不足、喉痉挛、低血压
4. 术中不良运动的发生率
5. 苏醒期谵妄的发生率和严重程度
6. 术中镇静深度

纳入标准

受试者必须符合所有纳入标准才能参与本研究。 纳入标准：

1. 6-16岁儿童患者在异丙酚镇静下在KKH接受食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查
2. 家长/监护人必须同意参与研究，患者必须同意参与研究

排除标准

基线时符合任何排除标准的受试者将被排除在研究之外。 排除标准：

1. 患有神经系统疾病（包括癫痫症）的患者
2. 发育迟缓或遗传综合征患者
3. 颅面畸形且无法放置脑电图传感器的患者
4. 患有严重湿疹或皮肤过敏或特应性的患者
5. 需要镇静术前用药或在开始异丙酚镇静之前需要吸入诱导的患者

研究设计和程序/方法 这是一项单中心随机对照研究，受试者为 50 名 6-16 岁儿童，在异丙酚静脉麻醉下接受食管胃十二指肠镜检查或结肠镜检查。

经机构道德批准和书面知情同意书后，接受异丙酚镇静以进行持续结肠镜检查的 6 至 16 岁儿童将以 1:1 的比例随机分配至：

第 1 组：脑电图监测：脑电图传感器放置在被监测的脑电图上。 根据原始脑电图和频谱图滴定异丙酚，旨在维持镇静（α 振荡 +/- 慢振荡）并防止突发抑制，尽可能保持 PSI 大于 25。

第 2 组：标准护理：脑电图传感器放置在隐藏输出的位置。 麻醉团队对脑电图数据不知情。 异丙酚根据常规标准护理进行滴定。

脑电图传感器将在麻醉诱导前放置在前额上，并在全身麻醉结束后患者苏醒后将其移除。 将放置包括心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压在内的常规监测仪，并根据标准护理对患者进行管理。

在插入内窥镜之前，将用 10% 赛洛卡因喷雾对咽部进行热带化。

诱导前给予芬太尼 0.5 mcg/kg 和利多卡因 0.5mg/kg。

将使用异丙酚靶控输注 (TCI) - Paedfusor 模型。 诱导剂量将为 Cp 4.0mcg/ml，然后根据有（第 1 组）或无（第 2 组）EEG 指导的患者反应进行滴定。

术中记录麻醉细节，包括镇静持续时间、不同预定时间点的 TCI 剂量以及累积异丙酚剂量。 将记录观察镜插入、维护、去除观察镜和出现过程中的脑电图特征。 任何不良的术中患者运动、不良事件包括呼吸暂停、需要面罩通气的通气不足、喉痉挛、低血压也将被记录。

在 PACU 中，将记录苏醒时间、PACU 出院时间以及苏醒性谵妄的发生率和严重程度。 脑电图信息将被下载并匿名化以供分析。 突发抑制的发生率和持续时间、频谱边缘频率；阿尔法功率和频率；将记录缓慢的功率和频率。

研究人员将比较：

1. 醒来时间（定义为从手术结束到第一次睁眼的时间）
2. 从 PACU 出院的时间（定义为从到达 PACU 到满足 PACU 出院标准的时间）
3. 使用的异丙酚总剂量（累积毫克/公斤/分钟）
4. 术中不良事件的发生率：呼吸暂停、需要面罩通气的通气不足、喉痉挛、低血压
5. 术中不良运动的发生率
6. 苏醒期谵妄的发生率和严重程度（通过小儿麻醉苏醒期谵妄 (PAED) 量表测量）
7. 术中镇静深度（通过爆发抑制的发生率和持续时间、术中频谱边缘频率、α 功率和频率、慢速功率和频率来测量）