Sedación con propofol guiada por EEG versus atención estándar para esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia en niños (EPOC)

ANTECEDENTES Y FUNDAMENTO La esofagogastroduodenoscopia (OGD) y la colonoscopia en niños a menudo se realizan bajo sedación profunda con propofol. La titulación de la dosis de propofol se basa únicamente en los parámetros cardiorrespiratorios obtenidos de la monitorización ASA estándar. Sin embargo, este método de titulación de propofol no permite visualizar la respuesta cerebral de los pacientes y, a menudo, conduce a una sedación excesiva o insuficiente. La sedación insuficiente puede provocar movimientos intraoperatorios indeseables y una posible conciencia, mientras que la sedación excesiva se asocia con complicaciones como apnea, hipoxemia, hipotensión, tiempo prolongado hasta el despertar y retraso en el alta de la PACU.(1,2)

Los pacientes suelen estar demasiado sedados durante la anestesia con propofol. Un estudio en adultos sometidos a colonoscopia mediante monitorización por electroencefalografía (EEG) mostró que, aunque los proveedores planearon una sedación de moderada a profunda, la revisión retrospectiva del EEG reveló que muchos pacientes estaban bajo anestesia general, a menudo con supresión de ráfagas (3). Se ha relacionado con el delirio posoperatorio en los ancianos (4), y la titulación de la anestesia para minimizar la supresión del estallido puede disminuir la incidencia de delirio posoperatorio. Asimismo, la sobresedación y los eventos isoeléctricos del EEG son comunes en niños sometidos a anestesia con propofol y la dosificación se basa únicamente en la farmacocinética poblacional y la hemodinámica del paciente. (5)

Recientemente se propuso que la monitorización y guía del EEG durante la anestesia y la sedación en niños permita la visualización directa de la respuesta cerebral de cada paciente y complemente la monitorización estándar actual para mejorar la seguridad y la experiencia del paciente.(2) Se ha demostrado que la guía EEG reduce las necesidades de sevoflurano en niños sometidos a anestesia general. (9) En particular, el espectrograma EEG, también llamado matriz espectral de densidad (DSA), permite una fácil visualización de las interacciones entre la respuesta cerebral, la respuesta hemodinámica y el cambio de estimulación del procedimiento en tiempo real, facilitando así una titulación más precisa y matizada de los agentes anestésicos. . (2)

El EEG procesado (pEEG), como el índice biespectral (BIS), el índice Narcotrend (NI) y el índice del estado del paciente (PSI), son números adimensionales derivados del EEG que utilizan algoritmos de los fabricantes para cuantificar la profundidad anestésica (6). Sin embargo, dada la falta de claridad sobre cómo se calculan los diferentes números de pEEG y cómo se relacionan con las propiedades neurofisiológicas fundamentales del cerebro en desarrollo, es importante interpretar el número de pEEG en relación con la forma de onda y el espectrograma del EEG sin procesar.

Sólo dos estudios pequeños han comparado la anestesia con propofol guiada por EEG con la atención estándar en niños, ambos utilizando el Índice Narcotrend (NI). Se demostró que la guía NI da como resultado una recuperación ligeramente más rápida y un menor consumo de drogas.(7)(8). Hasta la fecha, ningún estudio ha utilizado el espectrograma junto con el número pEEG para guiar la anestesia. Los investigadores tienen como objetivo comparar la guía EEG utilizando Sedline EEG y espectrograma, además del PSI, con la atención estándar en niños sometidos a propofol TIVA para OGD y colonoscopia. Una mejor visualización de la respuesta cerebral mediante el espectrograma puede conducir a una titulación más precisa de las dosis de propofol, un menor consumo de propofol y una mayor reducción del tiempo de vigilia.

Lista de referencias:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Comparación de diferentes técnicas de anestesia durante la esofagogastroduedenoscopia en niños: un ensayo aleatorizado. Pediatra Anaesth. 2015;25:1013-1019. Citado: en: PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Una revisión narrativa que ilustra la utilidad clínica de la atención anestésica guiada por electroencefalograma en niños. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Citado: en: PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Alta incidencia de supresión de ráfagas durante la sedación con propofol para colonoscopia ambulatoria: lecciones aprendidas de la neuromonitorización. Práctica de Res de Anestesiol. 2020;2020:7246570. Citado: en: PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. La supresión intraoperatoria del electroencefalograma predice el delirio posoperatorio. Analgésico anestésico. 2016;122:234-242. Citado: en: PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang S-S, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prevalencia de eventos de electroencefalografía isoeléctrica en bebés y niños pequeños sometidos a anestesia general. Analgésico anestésico. 2020;130:462-471. Citado: en: PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Índice de estado del paciente versus índice biespectral como medidas de los efectos electroencefalográficos del propofol. H. J. Anaesth. 2010;105:172-178. Citado: en: PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. El impacto de la administración de propofol guiada por EEG de NarcotrendTM en la velocidad de recuperación de la sedación durante procedimientos pediátricos: un ensayo controlado aleatorio. Pediatra Anaesth. 2018;28:443-449. Citado: en: PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Impacto del índice Narcotrend en el consumo de propofol y los tiempos de emergencia durante la anestesia intravenosa total con propofol y remifentanilo en niños: un estudio de utilidad clínica. Eur J Anestesiol. 2005;22:741-747. Citado: en: PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Requerimientos de sevoflurano durante la atención con anestesia guiada por electroencefalograma (EEG) versus estándar en niños: un ensayo controlado aleatorio. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Citado: en: PMID: 35772250.

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS La hipótesis principal es que en niños de 6 a 16 años, la atención de anestesia personalizada guiada por EEG utilizando Sedline (basada en el EEG sin procesar, la matriz espectral de densidad, además del índice de estado del paciente (PSI)), dará como resultado en un despertar más rápido (definido como el tiempo desde el final del procedimiento hasta el momento de la primera apertura del ojo) después de la sedación con propofol para OGD y colonoscopia en 8 minutos.

Nuestras hipótesis secundarias son que en niños de 6 a 16 años, la atención anestésica personalizada guiada por EEG utilizando Masimo Sedline (basada en el EEG no procesado, matriz espectral de densidad, además del índice de estado del paciente (PSI)) conduce a:

1. Una reducción del tiempo hasta el alta de la PACU (definido como el tiempo desde la llegada a la PACU hasta el momento en que se cumplen los criterios de alta de la PACU) en 15 minutos.
2. Una reducción de la dosis de propofol (acumulada/kg/tiempo) en un 10%
3. Menor incidencia de eventos adversos intraoperatorios: apnea, hipoventilación que requiere ventilación con bolsa-mascarilla, laringoespasmo, hipotensión.
4. No hay diferencias en el movimiento indeseable intraoperatorio
5. Menor incidencia y gravedad del delirio de emergencia medido mediante la escala de delirio de emergencia de anestesia pediátrica (PAED)
6. Menor profundidad de sedación intraoperatoria medida por la incidencia y duración de la supresión de ráfagas, frecuencia del borde espectral intraoperatorio; potencia y frecuencia alfa; potencia y frecuencia lentas.

Nuestro objetivo principal es determinar si la atención personalizada de anestesia guiada por EEG utilizando Sedline reduce el tiempo para despertarse después de la sedación con propofol para esofagogastroduodenoscopia (OGD) y colonoscopia.

Nuestros objetivos secundarios son determinar si la atención de anestesia personalizada guiada por EEG reduce

1. Tiempo para el alta de la PACU
2. Dosis total de propofol utilizada (mg/kg/min acumulados)
3. Incidencia de eventos adversos intraoperatorios: apnea, hipoventilación que requiere ventilación con bolsa-mascarilla, laringoespasmo, hipotensión
4. Incidencia de movimientos indeseables intraoperatorios
5. Incidencia y gravedad del delirio de emergencia.
6. Profundidad de la sedación intraoperatoria

Criterios de inclusión

Los sujetos deben cumplir con todos los criterios de inclusión para participar en este estudio. Criterios de inclusión:

1. Pacientes pediátricos de 6 a 16 años sometidos a esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia en KKH bajo sedación con propofol.
2. El padre/tutor debe dar su consentimiento para participar en el estudio y el paciente debe dar su consentimiento para participar en el estudio.

Criterio de exclusión

Los sujetos que cumplan cualquiera de los criterios de exclusión al inicio del estudio serán excluidos de la participación en el estudio. Criterio de exclusión:

1. Pacientes con enfermedades neurológicas, incluidos trastornos convulsivos.
2. Pacientes con retraso en el desarrollo o síndromes genéticos.
3. Pacientes con deformidades craneofaciales donde no es posible colocar los sensores EEG
4. Pacientes con eccema grave o alergia cutánea o atopia.
5. Pacientes que requieren premedicación sedante o que requieren inducción inhalatoria antes del inicio de la sedación con propofol

DISEÑO Y PROCEDIMIENTOS/METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Este es un estudio controlado aleatorio de un solo centro de 50 niños de 6 a 16 años sometidos a esofagogastroduodenoscopia o colonoscopia bajo anestesia intravenosa con propofol.

Tras la aprobación ética institucional y el consentimiento informado por escrito, los niños de 6 a 16 años que reciban sedación con propofol para una colonoscopia duradera serán asignados al azar en una proporción de 1:1 a:

Grupo 1: Monitoreo de EEG: Sensor de EEG colocado con el EEG monitoreado. Propofol titulado según el EEG bruto y el espectrograma, con el objetivo de mantener la sedación (oscilaciones alfa +/- oscilaciones lentas) y prevenir la supresión de ráfagas, manteniendo el PSI superior a 25 siempre que sea posible.

Grupo 2: Atención estándar: sensor EEG colocado con la salida oculta. El equipo de anestesia no conoce los datos del EEG. El propofol se titula según la atención estándar de rutina.

El sensor EEG se colocará sobre la frente antes de la inducción de la anestesia y se retirará una vez que el paciente esté despierto al finalizar la anestesia general. Se colocarán monitores de rutina que incluyen ECG, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva y los pacientes serán tratados de acuerdo con la atención estándar.

La faringe se tropicalizará con un aerosol de xilocaína al 10% antes de la inserción del endoscopio.

Se administrarán fentanilo 0,5 mcg/kg y lidocaína 0,5 mg/kg antes de la inducción.

Se utilizará infusión controlada por objetivo (TCI) de propofol - modelo Paedfusor. La dosis de inducción será Cp 4,0 mcg/ml y luego se ajustará según la respuesta del paciente con (grupo 1) o sin guía EEG (grupo 2).

Durante la operación, se registrarán los detalles del anestésico, incluida la duración de la sedación, la dosis de TCI en diferentes momentos preespecificados y la dosis acumulada de propofol. Se anotarán las características del EEG durante la inserción del endoscopio, el mantenimiento, la retirada del endoscopio y la emergencia. Cualquier movimiento intraoperatorio indeseable del paciente, eventos adversos que incluyen apnea, también se registrarán hipoventilación que requiera ventilación con bolsa-mascarilla, laringoespasmo e hipotensión.

En la PACU, se registrará la hora de despertar, la hora de alta de la PACU y la incidencia y gravedad del delirio de emergencia. La información del EEG se descargará y anonimizará para su análisis. La incidencia y duración de la supresión de ráfagas, frecuencia del borde espectral; potencia y frecuencia alfa; Se registrarán potencia y frecuencia lentas.

Los investigadores compararán:

1. Tiempo para despertar (definido como el tiempo desde el final del procedimiento hasta el momento en que se abre el primer ojo)
2. Tiempo hasta el alta de la PACU (definido como el tiempo desde la llegada a la PACU hasta el momento en que se cumplen los criterios de alta de la PACU)
3. Dosis total de propofol utilizada (mg/kg/min acumulados)
4. Incidencia de eventos adversos intraoperatorios: apnea, hipoventilación que requiere ventilación con bolsa-mascarilla, laringoespasmo, hipotensión
5. Incidencia de movimientos indeseables intraoperatorios
6. Incidencia y gravedad del delirio de emergencia (medido mediante la escala de delirio de emergencia de anestesia pediátrica (PAED))
7. Profundidad de la sedación intraoperatoria (medida por la incidencia y duración de la supresión de ráfagas, frecuencia del borde espectral intraoperatorio; potencia y frecuencia alfa; potencia y frecuencia lentas)