Sedação com propofol guiada por EEG versus tratamento padrão para esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia em crianças (EPOC)

ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA A esofagogastroduodenoscopia (OGD) e a colonoscopia em crianças são frequentemente realizadas sob sedação profunda com propofol. A titulação da dosagem de propofol é baseada exclusivamente nos parâmetros cardiorrespiratórios obtidos no monitoramento padrão da ASA. No entanto, este método de titulação de propofol não permite a visualização da resposta cerebral dos pacientes e muitas vezes leva à sedação insuficiente ou excessiva. A subsedação pode levar a movimentos intraoperatórios indesejáveis ​​e potencial consciência, enquanto a sedação excessiva está associada a complicações como apneia, hipoxemia, hipotensão, tempo prolongado para despertar e atraso na alta da SRPA.(1,2)

Os pacientes costumam ficar excessivamente sedados durante a anestesia com propofol. Um estudo em adultos submetidos à colonoscopia usando monitoramento por eletroencefalografia (EEG) mostrou que, embora os provedores planejassem sedação moderada a profunda, a revisão retrospectiva do EEG revelou que muitos pacientes estavam sob anestesia geral, muitas vezes com supressão de explosão (3) A supressão de explosão de EEG tem tem sido associada ao delirium pós-operatório em idosos (4), e a titulação da anestesia para minimizar a supressão do surto pode diminuir a incidência de delirium pós-operatório. Da mesma forma, eventos isoelétricos de sedação excessiva e EEG são comuns em crianças submetidas à anestesia com propofol, com dosagem baseada exclusivamente na farmacocinética populacional e na hemodinâmica do paciente. (5)

Foi recentemente proposto que o monitoramento e a orientação do EEG durante a anestesia e a sedação em crianças permitem a visualização direta da resposta cerebral de cada paciente e complementam o monitoramento padrão atual para melhorar a segurança e a experiência do paciente.(2) Foi demonstrado que a orientação por EEG reduz as necessidades de sevoflurano em crianças submetidas à anestesia geral. (9) Em particular, o espectrograma EEG, também chamado de matriz espectral de densidade (DSA), permite fácil visualização das interações entre a resposta cerebral, a resposta hemodinâmica e a alteração da estimulação do procedimento em tempo real, facilitando assim uma titulação mais precisa e diferenciada de agentes anestésicos . (2)

EEG processado (pEEG), como o índice bispectral (BIS), o índice Narcotrend (NI) e o índice do estado do paciente (PSI), são números adimensionais derivados do EEG usando algoritmos dos fabricantes para quantificar a profundidade anestésica (6). No entanto, dada a falta de clareza sobre como os diferentes números de pEEG são calculados e como eles se relacionam com as propriedades neurofisiológicas fundamentais do cérebro em desenvolvimento, é importante interpretar o número de pEEG em relação à forma de onda e ao espectrograma de EEG bruto.

Apenas dois pequenos estudos compararam a anestesia com propofol guiada por EEG com o tratamento padrão em crianças, ambos utilizando o Índice Narcotrend (NI). Foi demonstrado que a orientação da IN resulta em recuperação ligeiramente mais rápida e menor consumo de medicamentos.(7)(8). Até o momento, nenhum estudo utilizou o espectrograma juntamente com o número pEEG para orientar a anestesia. Os investigadores pretendem comparar a orientação de EEG usando Sedline EEG e espectrograma, além do PSI, com o tratamento padrão em crianças submetidas a propofol TIVA para OGD e colonoscopia. Uma melhor visualização da resposta cerebral usando o espectrograma pode levar a uma titulação mais precisa das doses de propofol, menor consumo de propofol e maior redução no tempo de despertar.

Lista de referências:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Comparação de diferentes técnicas de anestesia durante esofagogastroduedenoscopia em crianças: um ensaio randomizado. Pediatra Anaesth. 2015;25:1013-1019. Citado: em:: PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Uma revisão narrativa que ilustra a utilidade clínica do tratamento anestésico guiado por eletroencefalograma em crianças. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Citado: em:: PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Alta incidência de supressão de explosão durante sedação com propofol para colonoscopia ambulatorial: lições aprendidas com neuromonitoramento. Anestesiol Res Pract. 2020;2020:7246570. Citado: em:: PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Supressão intraoperatória do eletroencefalograma prediz delirium pós-operatório. Anesth Analg. 2016;122:234-242. Citado: em:: PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang SS, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prevalência de eventos de eletroencefalografia isoelétrica em bebês e crianças pequenas submetidos à anestesia geral. Anesth Analg. 2020;130:462-471. Citado: em:: PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Índice do estado do paciente versus índice bispectral como medidas dos efeitos eletroencefalográficos do propofol. Ir J Anaesth. 2010;105:172-178. Citado: em:: PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. O impacto da administração de propofol guiada por EEG NarcotrendTM na velocidade de recuperação da sedação pediátrica - um ensaio clínico randomizado. Pediatra Anaesth. 2018;28:443-449. Citado: em:: PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Impacto do Índice Narcotrend no consumo de propofol e tempos de despertar durante anestesia intravenosa total com propofol e remifentanil em crianças: um estudo de utilidade clínica. Eur J Anestesiol. 2005;22:741-747. Citado: em:: PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Necessidades de sevoflurano durante anestesia guiada por eletroencefalograma (EEG) versus anestesia padrão Cuidados em crianças: um ensaio clínico randomizado. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Citado: em:: PMID: 35772250.

HIPÓTESE E OBJETIVOS A hipótese primária é que em crianças de 6 a 16 anos, o tratamento anestésico personalizado guiado por EEG usando o Sedline, (com base no EEG bruto, matriz espectral de densidade, além do índice de estado do paciente (PSI)), resultará em despertar mais rápido (definido como o tempo desde o final do procedimento até o momento da primeira abertura do olho) após sedação com propofol para OGD e colonoscopia em 8 minutos.

Nossas hipóteses secundárias são que, em crianças de 6 a 16 anos, o tratamento anestésico personalizado guiado por EEG usando o Masimo Sedline (com base no EEG não processado, matriz espectral de densidade, além do índice de estado do paciente (PSI)) leva a:

1. Uma redução no tempo de alta da SRPA (definido como o tempo desde a chegada da SRPA até o momento em que os critérios de alta da SRPA são atendidos) em 15 minutos
2. Uma redução da dosagem de propofol (cumulativo/kg/tempo) em 10%
3. Menor incidência de eventos adversos intraoperatórios: apneia, hipoventilação necessitando de ventilação com bolsa-máscara, laringoespasmo, hipotensão.
4. Nenhuma diferença no movimento indesejável intraoperatório
5. Menor incidência e gravidade do delirium ao despertar, conforme medido pela escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED)
6. Menor profundidade de sedação intra-operatória medida pela incidência e duração da supressão de explosão, frequência de borda espectral intra-operatória; potência e frequência alfa; potência e frequência lentas.

Nosso objetivo principal é determinar se o tratamento anestésico personalizado guiado por EEG usando o Sedline reduz o tempo para acordar após sedação com propofol para esofagogastroduodenoscopia (OGD) e colonoscopia.

Nossos objetivos secundários são determinar se o tratamento anestésico personalizado guiado por EEG reduz

1. Hora de receber alta da SRPA
2. Dose total de propofol utilizada (mg/kg/min cumulativo)
3. Incidência de eventos adversos intraoperatórios: apneia, hipoventilação que requer ventilação com bolsa-máscara, laringoespasmo, hipotensão
4. Incidência de movimentos indesejáveis ​​intra-operatórios
5. Incidência e gravidade do delírio ao despertar
6. Profundidade de sedação intraoperatória

Critério de inclusão

Os sujeitos devem atender a todos os critérios de inclusão para participar deste estudo. Critério de inclusão:

1. Pacientes pediátricos de 6 a 16 anos submetidos à esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia em KKH sob sedação com propofol
2. Os pais/responsáveis ​​devem consentir com a participação no estudo e o paciente deve concordar com a participação no estudo

Critério de exclusão

Os indivíduos que atenderem a qualquer um dos critérios de exclusão no início do estudo serão excluídos da participação no estudo. Critério de exclusão:

1. Pacientes com doenças neurológicas, incluindo distúrbios convulsivos
2. Pacientes com atraso no desenvolvimento ou síndromes genéticas
3. Pacientes com deformidades craniofaciais onde não é possível colocar os sensores EEG
4. Pacientes com eczema grave ou alergia cutânea ou atopia
5. Pacientes que necessitam de pré-medicação sedativa ou que necessitam de indução inalatória antes do início da sedação com propofol

DESENHO DE ESTUDO E PROCEDIMENTOS/METODOLOGIA Este é um estudo randomizado controlado de centro único de 50 crianças de 6 a 16 anos de idade submetidas a esofagogastroduodenoscopia ou colonoscopia sob anestesia intravenosa com propofol.

Após a aprovação ética institucional e o consentimento informado por escrito, crianças de 6 a 16 anos que recebem sedação com propofol para colonoscopia duradoura serão randomizadas em uma proporção de 1:1 para:

Grupo 1: Monitoramento EEG: Sensor EEG colocado com o EEG monitorado. Propofol titulado de acordo com o EEG bruto e espectrograma, visando manter a sedação (oscilações alfa +/- oscilações lentas) e prevenir a supressão de explosão, mantendo o PSI maior que 25 sempre que possível.

Grupo 2: Cuidado Padrão: Sensor EEG colocado com a saída oculta. A equipe de anestesia não tem conhecimento dos dados do EEG. O propofol é titulado de acordo com os cuidados padrão de rotina.

O sensor EEG será colocado sobre a testa antes da indução da anestesia e removido quando o paciente estiver acordado ao final da anestesia geral. Monitores de rotina, incluindo ECG, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva, serão colocados e os pacientes tratados de acordo com os cuidados padrão.

A faringe será tropicalizada com spray de xilocaína a 10% antes da inserção do endoscópio.

Fentanil 0,5 mcg/kg e lidocaína 0,5 mg/kg serão administrados antes da indução.

Será utilizada infusão alvo controlada de propofol (TCI) - modelo Paedfusor. A dose de indução será Cp 4,0mcg/ml e então titulada de acordo com a resposta do paciente com (grupo 1) ou sem (grupo 2) orientação de EEG.

No intra-operatório, os detalhes do anestésico, incluindo a duração da sedação, dosagem de TCI em diferentes momentos pré-especificados e dosagem cumulativa de propofol, serão registrados. As características do EEG durante a inserção do escopo, manutenção, remoção do escopo e emergência serão anotadas. Quaisquer movimentos indesejáveis ​​​​do paciente no intraoperatório, eventos adversos, incluindo apnéia, hipoventilação que requer ventilação com bolsa e máscara, laringoespasmo e hipotensão também serão registrados.

Na SRPA, serão registrados o horário de despertar, o horário de alta da SRPA e a incidência e gravidade do delirium ao despertar. As informações do EEG serão baixadas e anonimizadas para análise. A incidência e duração da supressão de burst, frequência de borda espectral; potência e frequência alfa; potência e frequência lentas serão gravadas.

Os investigadores irão comparar:

1. Hora de acordar (definida como o tempo desde o final do procedimento até a primeira abertura dos olhos)
2. Tempo de alta da SRPA (definido como o tempo desde a chegada da SRPA até o momento em que os critérios de alta da SRPA são atendidos)
3. Dose total de propofol utilizada (mg/kg/min cumulativo)
4. Incidência de eventos adversos intraoperatórios: apneia, hipoventilação que requer ventilação com bolsa-máscara, laringoespasmo, hipotensão
5. Incidência de movimentos indesejáveis ​​intra-operatórios
6. Incidência e gravidade do delirium ao despertar (conforme medido pela escala Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED))
7. Profundidade de sedação intraoperatória (medida pela incidência e duração da supressão de explosão, frequência de borda espectral intraoperatória; potência e frequência alfa; potência e frequência lentas)