Sedacja propofolem pod kontrolą EEG a standardowa opieka w przypadku oesofagogastroduodenoskopii i kolonoskopii u dzieci (EPOC)

WSTĘP I UZASADNIENIE Oesofagogastroduodenoskopię (OGD) i kolonoskopię u dzieci często wykonuje się w warunkach głębokiej sedacji propofolem. Dobieranie dawki propofolu opiera się wyłącznie na parametrach krążeniowo-oddechowych uzyskanych na podstawie standardowego monitorowania ASA. Jednakże ta metoda zwiększania dawki propofolu nie pozwala na wizualizację reakcji mózgu pacjenta i często prowadzi do niedostatecznej lub nadmiernej sedacji. Niedostateczna sedacja może prowadzić do niepożądanych ruchów podczas operacji i potencjalnej świadomości, podczas gdy nadmierna sedacja wiąże się z powikłaniami, takimi jak bezdech, hipoksemia, niedociśnienie, wydłużenie czasu do przebudzenia i opóźnienie wypisu PACU.(1,2).

Pacjenci często poddawani są nadmiernej sedacji podczas znieczulenia propofolem. Badanie z udziałem dorosłych poddawanych kolonoskopii z wykorzystaniem monitorowania elektroencefalografii (EEG) wykazało, że chociaż lekarze zaplanowali zastosowanie umiarkowanej do głębokiej sedacji, retrospektywna analiza EEG wykazała, że ​​wielu pacjentów było poddawanych znieczuleniu ogólnemu, często z tłumieniem serii impulsów (3). powiązano z pooperacyjnym majaczeniem u osób w podeszłym wieku (4), a dostosowanie dawki znieczulenia w celu zminimalizowania tłumienia wybuchów może zmniejszyć częstość występowania majaczenia pooperacyjnego. Podobnie u dzieci poddawanych znieczuleniu propofolem, którego dawkowanie ustala się wyłącznie na podstawie farmakokinetyki populacyjnej i hemodynamiki pacjenta, często występuje nadmierna sedacja i zdarzenia izoelektryczne w EEG. (5)

Niedawno zaproponowano, aby monitorowanie EEG i wskazówki podczas znieczulenia i sedacji u dzieci umożliwiały bezpośrednią wizualizację reakcji mózgu każdego pacjenta i uzupełniały obecne standardowe monitorowanie w celu zwiększenia bezpieczeństwa i doświadczenia pacjenta.(2). Wykazano, że kontrola EEG zmniejsza zapotrzebowanie na sewofluran u dzieci poddawanych znieczuleniu ogólnemu. (9) W szczególności spektrogram EEG, zwany także widmem gęstości (DSA), umożliwia łatwą wizualizację interakcji między reakcją mózgu, reakcją hemodynamiczną i zmieniającą się stymulacją proceduralną w czasie rzeczywistym, ułatwiając w ten sposób bardziej precyzyjne i zniuansowane miareczkowanie środków znieczulających . (2)

Przetworzone EEG (pEEG), takie jak wskaźnik bispektralny (BIS), wskaźnik Narcotrend (NI) i wskaźnik stanu pacjenta (PSI), to bezwymiarowe liczby uzyskane z EEG przy użyciu algorytmów producentów do ilościowego określenia głębokości znieczulenia (6). Jednakże biorąc pod uwagę brak jasności co do sposobu obliczania różnych wartości pEEG i ich związku z podstawowymi właściwościami neurofizjologicznymi rozwijającego się mózgu, ważne jest, aby interpretować liczbę pEEG w odniesieniu do surowego kształtu fali EEG i spektrogramu.

Tylko w dwóch małych badaniach porównano znieczulenie propofolem pod kontrolą EEG ze standardową opieką u dzieci, w obu przypadkach przy użyciu wskaźnika Narcotrend Index (NI). Wykazano, że wskazówki NI powodują nieco szybszy powrót do zdrowia i mniejsze spożycie leku.(7)(8). Do chwili obecnej w żadnym badaniu nie wykorzystano spektrogramu wraz z liczbą pEEG do wspomagania znieczulenia. Celem badaczy jest porównanie wspomagania EEG przy użyciu Sedline EEG i spektrogramu, oprócz PSI, ze standardową opieką nad dziećmi poddawanymi propofolowi TIVA z powodu OGD i kolonoskopii. Lepsza wizualizacja reakcji mózgu za pomocą spektrogramu może prowadzić do dokładniejszego dobierania dawek propofolu, mniejszego jego spożycia i większego skrócenia czasu pobudki.

Lista referencji:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Porównanie różnych technik znieczulenia podczas esophagogastroduedenoskopii u dzieci: badanie randomizowane. Pediatra Anaesth. 2015;25:1013-1019. Cytowano: w: : PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Przegląd narracyjny ilustrujący użyteczność kliniczną opieki anestezjologicznej pod kontrolą elektroencefalogramu u dzieci. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Cytowano: w: : PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Wysoka częstość występowania tłumienia wybuchów podczas sedacji propofolem w przypadku kolonoskopii ambulatoryjnej: wnioski wyciągnięte z neuromonitoringu. Anesthesiol Res Pract. 2020;2020:7246570. Cytowano: w: : PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Śródoperacyjne tłumienie elektroencefalogramu pozwala przewidzieć pooperacyjne majaczenie. Anesth Analg. 2016;122:234-242. Cytowano: w: : PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang SS, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Częstość występowania zdarzeń elektroencefalografii izoelektrycznej u niemowląt i małych dzieci poddawanych znieczuleniu ogólnemu. Anesth Analg. 2020;130:462-471. Cytowano: w: : PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Wskaźnik stanu pacjenta a wskaźnik bispektralny jako miara elektroencefalograficznego działania propofolu. br. J. Anaesth. 2010;105:172-178. Cytowano: w: : PMID: 20587537.
7. Weber F., Walhout LC, Escher JC. Wpływ podawania propofolu pod kontrolą EEG NarcotrendTM na szybkość powrotu do zdrowia po sedacji proceduralnej u dzieci – randomizowane badanie kontrolowane. Pediatra Anaesth. 2018;28:443-449. Cytowano: w: : PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Wpływ wskaźnika Narcotrend na spożycie propofolu i czas wybudzania podczas całkowitego znieczulenia dożylnego propofolem i remifentanylem u dzieci: badanie użyteczności klinicznej. Eur J Anestezjol. 2005;22:741-747. Cytowano: w: : PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Zapotrzebowanie na sewofluran podczas elektroencefalogramu (EEG) w porównaniu ze standardowym znieczuleniem Opieka nad dziećmi: randomizowane badanie kontrolowane. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Cytowano: w: : PMID: 35772250.

HIPOTEZA I CELE Podstawowa hipoteza głosi, że u dzieci w wieku 6–16 lat spersonalizowana opieka anestezjologiczna pod kontrolą EEG przy użyciu aparatu Sedline (w oparciu o surowy EEG, tablicę widm gęstości, oprócz wskaźnika stanu pacjenta (PSI)) spowoduje w szybszym wybudzeniu (określanym jako czas od zakończenia zabiegu do momentu pierwszego otwarcia oka) po sedacji propofolem w przypadku OGD i kolonoskopii o 8 minut.

Nasze wtórne hipotezy są takie, że u dzieci w wieku od 6 do 16 lat spersonalizowana opieka anestezjologiczna pod kontrolą EEG przy użyciu Masimo Sedline (w oparciu o nieprzetworzony EEG, tablicę widm gęstości, oprócz wskaźnika stanu pacjenta (PSI)) prowadzi do:

1. Skrócenie czasu do wypisu z PACU (zdefiniowanego jako czas od przybycia PACU do momentu spełnienia kryteriów wypisu z PACU) o 15 minut
2. Zmniejszenie dawki propofolu (skumulowanej/kg/czas) o 10%
3. Mniejsza częstość występowania śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych: bezdech, hipowentylacja wymagająca wentylacji za pomocą maski workowej, skurcz krtani, niedociśnienie.
4. Brak różnic w zakresie niepożądanych ruchów śródoperacyjnych
5. Niższa częstość występowania i nasilenie delirium wybudzeniowego mierzone za pomocą skali delirium wybudzającego do znieczulenia pediatrycznego (PAED)
6. Mniejsza śródoperacyjna głębokość sedacji mierzona częstością i czasem trwania tłumienia wybuchów, śródoperacyjną częstotliwością brzegową widma; moc alfa i częstotliwość; mała moc i częstotliwość.

Naszym głównym celem jest określenie, czy spersonalizowana opieka anestezjologiczna pod kontrolą EEG przy użyciu urządzenia Sedline skraca czas wybudzenia po sedacji propofolem w przypadku przełyku-gastroduodenoskopii (OGD) i kolonoskopii.

Naszymi drugorzędnymi celami jest określenie, czy spersonalizowana opieka anestezjologiczna pod kontrolą EEG zmniejsza ryzyko

1. Czas wypisać z PACU
2. Całkowita zastosowana dawka propofolu (skumulowana mg/kg/min)
3. Częstość występowania śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych: bezdech, hipowentylacja wymagająca wentylacji za pomocą maski workowej, skurcz krtani, niedociśnienie
4. Występowanie niepożądanych ruchów śródoperacyjnych
5. Częstość występowania i nasilenie delirium wylęgowego
6. Śródoperacyjna głębokość sedacji

Kryteria przyjęcia

Aby wziąć udział w tym badaniu, uczestnicy muszą spełniać wszystkie kryteria włączenia. Kryteria przyjęcia:

1. Dzieci i młodzież w wieku 6-16 lat poddawane zabiegowi oesophagogastroduodenoskopii i kolonoskopii w KKH w sedacji propofolem
2. Rodzic/opiekun musi wyrazić zgodę na udział w badaniu, a pacjent musi wyrazić zgodę na udział w badaniu

Kryteria wyłączenia

Pacjenci spełniający którekolwiek z kryteriów wykluczenia na początku badania zostaną wykluczeni z udziału w badaniu. Kryteria wyłączenia:

1. Pacjenci z chorobami neurologicznymi, w tym zaburzeniami drgawkowymi
2. Pacjenci z opóźnieniem rozwojowym lub zespołami genetycznymi
3. Pacjenci z deformacjami twarzoczaszki, u których nie ma możliwości umieszczenia czujników EEG
4. Pacjenci z ciężkim wypryskiem, alergią skórną lub atopią
5. Pacjenci wymagający premedykacji środkami uspokajającymi lub indukcji wziewnej przed rozpoczęciem sedacji propofolu

PROJEKT BADANIA I PROCEDURY/METODOLOGIA Jest to jednoośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 50 dzieci w wieku 6–16 lat poddawanych oesophagogastroduodenoskopii lub kolonoskopii w znieczuleniu dożylnym z propofolem.

Po zatwierdzeniu przez instytucję etyki i pisemnej świadomej zgodzie, dzieci w wieku od 6 do 16 lat otrzymujące sedację propofolem przed kolonoskopią zostaną losowo przydzielone w stosunku 1:1 do:

Grupa 1: Monitorowanie EEG: Czujnik EEG umieszczony z monitorowanym EEG. Propofol miareczkowany zgodnie z surowym EEG i spektrogramem, w celu utrzymania sedacji (oscylacje alfa +/- wolne oscylacje) i zapobiegania tłumieniu wybuchów, utrzymując PSI powyżej 25, tam gdzie to możliwe.

Grupa 2: Opieka standardowa: Czujnik EEG umieszczony z ukrytym wyjściem. Zespół anestezjologiczny jest zaślepiony na dane EEG. Dawkę propofolu dostosowuje się zgodnie z rutynową, standardową procedurą postępowania.

Czujnik EEG zostanie umieszczony na czole przed wprowadzeniem znieczulenia i usunięty, gdy pacjent się obudzi po zakończeniu znieczulenia ogólnego. Zostaną umieszczone rutynowe monitory, w tym EKG, pulsoksymetria i nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi, a pacjenci będą objęci standardową opieką.

Przed wprowadzeniem endoskopu gardło zostanie poddane tropikalizacji za pomocą 10% sprayu ksylokainy.

Przed indukcją zostanie podany fentanyl w dawce 0,5 mcg/kg i lignokaina w dawce 0,5 mg/kg.

Zastosowany zostanie wlew kontrolowany celowo propofolu (TCI) – model Paedfusora. Dawka indukcyjna będzie wynosić Cp 4,0 µg/ml i będzie następnie zwiększana w zależności od odpowiedzi pacjenta, z (grupa 1) lub bez (grupa 2) wskazówką EEG.

Śródoperacyjnie rejestrowane będą szczegółowe informacje dotyczące środka znieczulającego, w tym czas trwania sedacji, dawka TCI w różnych, wcześniej określonych punktach czasowych i skumulowana dawka propofolu. Odnotowana zostanie charakterystyka EEG podczas zakładania zakresu, konserwacji, usuwania zakresu i pojawiania się. Rejestrowane będą również wszelkie niepożądane śródoperacyjne ruchy pacjenta, zdarzenia niepożądane, w tym bezdech, hipowentylacja wymagająca wentylacji za pomocą maski workowej, skurcz krtani i niedociśnienie.

W PACU rejestrowany będzie czas przebudzenia, czas do wypisu PACU oraz częstość występowania i nasilenie delirium wybudzeniowego. Informacje EEG zostaną pobrane i zanonimizowane w celu analizy. Częstotliwość i czas trwania tłumienia wybuchów, częstotliwość krawędzi widmowych; moc alfa i częstotliwość; rejestrowana będzie niska moc i częstotliwość.

Badacze porównają:

1. Czas przebudzenia (określany jako czas od zakończenia zabiegu do momentu pierwszego otwarcia oka)
2. Czas wypisu z PACU (określony jako czas od przybycia PACU do momentu spełnienia kryteriów wypisu z PACU)
3. Całkowita zastosowana dawka propofolu (skumulowana mg/kg/min)
4. Częstość występowania śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych: bezdech, hipowentylacja wymagająca wentylacji za pomocą maski workowej, skurcz krtani, niedociśnienie
5. Występowanie niepożądanych ruchów śródoperacyjnych
6. Częstość występowania i nasilenie delirium wyłaniającego się (mierzone za pomocą skali delirium pojawiającego się przy znieczuleniu pediatrycznym (PAED))
7. Śródoperacyjna głębokość sedacji (mierzona na podstawie częstości występowania i czasu trwania tłumienia wybuchów, śródoperacyjnej częstotliwości brzegowej widma, mocy i częstotliwości alfa, małej mocy i częstotliwości)