Sedazione con Propofol guidata da EEG rispetto alla terapia standard per l'esofagogastroduodenoscopia e la colonscopia nei bambini (EPOC)

BACKGROUND E MOTIVAZIONE L'esofagogastroduodenoscopia (OGD) e la colonscopia nei bambini vengono spesso eseguite sotto sedazione profonda con propofol. La titolazione del dosaggio di propofol si basa esclusivamente sui parametri cardiorespiratori ottenuti dal monitoraggio ASA standard. Tuttavia, questo metodo di titolazione del propofol non consente la visualizzazione della risposta cerebrale dei pazienti e spesso porta a una sotto o una sovra sedazione. La sottosedazione può portare a movimenti intraoperatori indesiderati e potenziale consapevolezza, mentre la sovrasedazione è associata a complicazioni quali apnea, ipossiemia, ipotensione, tempo prolungato al risveglio e ritardo nella dimissione della PACU.(1,2)

I pazienti sono spesso eccessivamente sedati durante l'anestesia con propofol. Uno studio condotto su adulti sottoposti a colonscopia mediante monitoraggio elettroencefalografico (EEG) ha dimostrato che, sebbene gli operatori avessero pianificato una sedazione da moderata a profonda, una revisione retrospettiva dell'EEG ha rivelato che molti pazienti erano in anestesia generale, spesso con soppressione del burst (3). sono stati collegati al delirio postoperatorio negli anziani (4) e la titolazione dell'anestesia per ridurre al minimo la soppressione del burst può ridurre l'incidenza del delirio postoperatorio. Allo stesso modo, l’eccessiva sedazione e gli eventi isoelettrici dell’EEG sono comuni nei bambini sottoposti ad anestesia con propofol con un dosaggio basato esclusivamente sulla farmacocinetica della popolazione e sull’emodinamica del paziente. (5)

Recentemente è stato proposto che il monitoraggio e la guida EEG durante l'anestesia e la sedazione nei bambini consentano la visualizzazione diretta della risposta cerebrale di ciascun paziente e integrino il monitoraggio standard attuale per migliorare la sicurezza e l'esperienza del paziente.(2) È stato dimostrato che la guida EEG riduce il fabbisogno di sevoflurano nei bambini sottoposti ad anestesia generale. (9) In particolare, lo spettrogramma EEG, chiamato anche array spettrale di densità (DSA), consente una facile visualizzazione delle interazioni tra risposta cerebrale, risposta emodinamica e variazione della stimolazione procedurale in tempo reale, facilitando così una titolazione più precisa e sfumata degli agenti anestetici . (2)

L'EEG elaborato (pEEG) come l'indice bispettrale (BIS), l'indice Narcotrend (NI) e l'indice dello stato del paziente (PSI) sono numeri adimensionali derivati ​​dall'EEG utilizzando algoritmi dei produttori per quantificare la profondità anestetica (6). Tuttavia, data la mancanza di chiarezza su come vengono calcolati i diversi numeri pEEG e su come si riferiscono alle proprietà neurofisiologiche fondamentali del cervello in via di sviluppo, è importante interpretare il numero pEEG in relazione alla forma d'onda EEG grezza e allo spettrogramma.

Solo due piccoli studi hanno confrontato l’anestesia con propofol guidata dall’EEG con la cura standard nei bambini, entrambi utilizzando il Narcotrend Index (NI). È stato dimostrato che la guida NI determina un recupero leggermente più rapido e un minore consumo di farmaci.(7)(8). Ad oggi, nessuno studio ha utilizzato lo spettrogramma insieme al numero pEEG per guidare l’anestesia. I ricercatori mirano a confrontare la guida EEG utilizzando l'EEG Sedline e lo spettrogramma, oltre al PSI, con le cure standard nei bambini sottoposti a propofol TIVA per OGD e colonscopia. Una migliore visualizzazione della risposta cerebrale utilizzando lo spettrogramma può portare a una titolazione più precisa delle dosi di propofol, a un consumo inferiore di propofol e a una maggiore riduzione del tempo di veglia.

Lista di referenze:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Confronto tra diverse tecniche di anestesia durante l'esofagogastroduedenoscopia nei bambini: uno studio randomizzato. Pediatr Anaesth. 2015;25:1013-1019. Citato: in: : PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Una revisione narrativa che illustra l’utilità clinica dell’anestesia guidata dall’elettroencefalogramma nei bambini. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Citato: in: : PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Alta incidenza di soppressione del burst durante la sedazione con Propofol per colonscopia ambulatoriale: lezioni apprese dal neuromonitoraggio. Anesthesiol Res Pract. 2020;2020:7246570. Citato: in: PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. La soppressione dell'elettroencefalogramma intraoperatorio predice il delirio postoperatorio. Anestesia Analg. 2016;122:234-242. Citato: in: : PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang S-S, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prevalenza di eventi di elettroencefalografia isoelettrica nei neonati e nei bambini piccoli sottoposti ad anestesia generale. Anestesia Analg. 2020;130:462-471. Citato: in: PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Indice dello stato del paziente rispetto all'indice bispettrale come misura degli effetti elettroencefalografici del propofol. Fr. J Anaesth. 2010;105:172-178. Citato: in: : PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. L'impatto della somministrazione di propofol NarcotrendTM EEG-guidata sulla velocità di recupero dalla sedazione procedurale pediatrica: uno studio randomizzato e controllato. Pediatr Anaesth. 2018;28:443-449. Citato: in: : PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Impatto dell'indice Narcotrend sul consumo di propofol e sui tempi di emergenza durante l'anestesia endovenosa totale con propofol e remifentanil nei bambini: uno studio di utilità clinica. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:741-747. Citato: in: : PMID: 16211731.
9. Lungo MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Fabbisogno di sevoflurano durante l'anestesia guidata dall'elettroencefalogramma (EEG) rispetto a quella standard. Cura nei bambini: uno studio randomizzato e controllato. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Citato: in: : PMID: 35772250.

IPOTESI E OBIETTIVI L'ipotesi principale è che nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, l'anestesia personalizzata guidata dall'EEG utilizzando Sedline (basata sull'EEG grezzo, sull'array spettrale di densità, oltre all'indice dello stato del paziente (PSI)), risulterà in un risveglio più rapido (definito come il tempo trascorso dalla fine della procedura al momento della prima apertura degli occhi) dopo sedazione con propofol per OGD e colonscopia di 8 minuti.

La nostra ipotesi secondaria è che nei bambini di età compresa tra 6 e 16 anni, l'anestesia personalizzata guidata dall'EEG utilizzando Masimo Sedline (basata sull'EEG non elaborato, sull'array spettrale di densità, oltre all'indice dello stato del paziente (PSI)) porta a:

1. Una riduzione del tempo di dimissione dal PACU (definito come il tempo dall'arrivo del PACU al momento in cui vengono soddisfatti i criteri di dimissione del PACU) di 15 minuti
2. Una riduzione del dosaggio di propofol (cumulativo/kg/tempo) del 10%
3. Minore incidenza di eventi avversi intraoperatori: apnea, ipoventilazione che richiede ventilazione con pallone-maschera, laringospasmo, ipotensione.
4. Nessuna differenza nei movimenti indesiderati intraoperatori
5. Incidenza e gravità inferiori del delirio d’emergenza misurate dalla scala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium)
6. Profondità intraoperatoria inferiore della sedazione misurata in base all'incidenza e alla durata della soppressione del burst, frequenza spettrale intraoperatoria; potenza e frequenza alfa; potenza e frequenza lente.

Il nostro obiettivo principale è determinare se l'anestesia personalizzata guidata dall'EEG utilizzando Sedline riduce il tempo di risveglio dopo la sedazione con propofol per l'esofagogastroduodenoscopia (OGD) e la colonscopia.

Il nostro obiettivo secondario è determinare se l’anestesia personalizzata guidata dall’EEG si riduce

1. È ora di dimettersi dal PACU
2. Dose totale di propofol utilizzata (mg/kg/min cumulativa)
3. Incidenza di eventi avversi intraoperatori: apnea, ipoventilazione che richiede ventilazione con pallone-maschera, laringospasmo, ipotensione
4. Incidenza di movimenti indesiderati intraoperatori
5. Incidenza e gravità del delirio d’emergenza
6. Profondità della sedazione intraoperatoria

Criterio di inclusione

I soggetti devono soddisfare tutti i criteri di inclusione per partecipare a questo studio. Criterio di inclusione:

1. Pazienti pediatrici di età compresa tra 6 e 16 anni sottoposti a esofagogastroduodenoscopia e colonscopia in KKH sotto sedazione con propofol
2. Il genitore/tutore deve acconsentire alla partecipazione allo studio e il paziente deve acconsentire alla partecipazione allo studio

Criteri di esclusione

I soggetti che soddisfano uno qualsiasi dei criteri di esclusione al basale saranno esclusi dalla partecipazione allo studio. Criteri di esclusione:

1. Pazienti con malattie neurologiche compresi disturbi convulsivi
2. Pazienti con ritardo dello sviluppo o sindromi genetiche
3. Pazienti con deformità craniofacciali in cui non è possibile posizionare i sensori EEG
4. Pazienti con eczema grave o allergia cutanea o atopia
5. Pazienti che necessitano di premedicazione sedativa o che necessitano di induzione inalatoria prima di iniziare la sedazione con propofol

DISEGNO E PROCEDURE/METODOLOGIA DELLO STUDIO Si tratta di uno studio randomizzato e controllato in un unico centro su 50 bambini di età compresa tra 6 e 16 anni sottoposti a esofagogastroduodenoscopia o colonscopia in anestesia endovenosa con propofol.

Dopo l'approvazione etica istituzionale e il consenso informato scritto, i bambini di età compresa tra 6 e 16 anni che ricevono sedazione con propofol per la durata della colonscopia saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 a:

Gruppo 1: Monitoraggio EEG: sensore EEG posizionato con l'EEG monitorato. Propofol titolato in base all'EEG grezzo e allo spettrogramma, con l'obiettivo di mantenere la sedazione (oscillazioni alfa +/- oscillazioni lente) e prevenire la soppressione del burst, mantenendo il PSI maggiore di 25 ove possibile.

Gruppo 2: Cura standard: sensore EEG posizionato con l'uscita nascosta. L'équipe di anestesia non vede i dati EEG. Il propofol viene titolato secondo la terapia standard di routine.

Il sensore EEG verrà posizionato sulla fronte prima dell'induzione dell'anestesia e rimosso una volta che il paziente sarà sveglio al termine dell'anestesia generale. Verranno posizionati monitor di routine tra cui ECG, pulsossimetria e pressione sanguigna non invasiva e i pazienti verranno gestiti secondo le cure standard.

La faringe verrà tropicalizzata con spray di xilocaina al 10% prima dell'inserimento dell'endoscopio.

Prima dell'induzione verranno somministrati fentanil 0,5 mcg/kg e lignocaina 0,5 mg/kg.

Verrà utilizzata l'infusione controllata target di propofol (TCI) - modello Paedfusor. La dose di induzione sarà Cp 4,0 mcg/ml e poi titolata in base alla risposta del paziente con (gruppo 1) o senza (gruppo 2) guida EEG.

Durante l'intervento verranno registrati i dettagli dell'anestetico, inclusa la durata della sedazione, il dosaggio del TCI in diversi punti temporali pre-specificati e il dosaggio cumulativo di propofol. Verranno annotate le caratteristiche dell'EEG durante l'inserimento dell'endoscopio, il mantenimento, la rimozione dell'endoscopio e l'emergenza. Verranno registrati anche eventuali movimenti intraoperatori indesiderati del paziente, eventi avversi tra cui apnea, ipoventilazione che richiede ventilazione con pallone e maschera, laringospasmo e ipotensione.

Nel PACU verranno registrati il ​​tempo al risveglio, il tempo alla dimissione del PACU e l'incidenza e la gravità del delirio emergente. Le informazioni EEG verranno scaricate e rese anonime per l'analisi. L'incidenza e la durata della soppressione del burst, la frequenza del bordo spettrale; potenza e frequenza alfa; verranno registrate la potenza e la frequenza lente.

Gli investigatori confronteranno:

1. Tempo al risveglio (definito come il tempo che intercorre tra la fine della procedura e il momento della prima apertura degli occhi)
2. Tempo necessario per la dimissione dal PACU (definito come il tempo dall'arrivo al PACU al momento in cui vengono soddisfatti i criteri di dimissione del PACU)
3. Dose totale di propofol utilizzata (mg/kg/min cumulativa)
4. Incidenza di eventi avversi intraoperatori: apnea, ipoventilazione che richiede ventilazione con pallone-maschera, laringospasmo, ipotensione
5. Incidenza di movimenti indesiderati intraoperatori
6. Incidenza e gravità del delirio d'emergenza (misurato dalla scala PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium))
7. Profondità intraoperatoria della sedazione (misurata in base all'incidenza e alla durata della soppressione del burst, frequenza del bordo spettrale intraoperatorio, potenza e frequenza alfa, potenza e frequenza lenta)