Sédation au propofol guidée par EEG par rapport aux soins standard pour l'œsophagogastroduodénoscopie et la coloscopie chez les enfants (EPOC)

CONTEXTE ET JUSTIFICATION L'œsophagogastroduodénoscopie (OGD) et la coloscopie chez les enfants sont souvent réalisées sous sédation profonde avec du propofol. La titration de la dose de propofol repose uniquement sur les paramètres cardiorespiratoires obtenus à partir de la surveillance standard de l'AAS. Cependant, cette méthode de titration du propofol ne permet pas de visualiser la réponse cérébrale des patients et conduit souvent à une sous-sédation ou à une sur-sédation. Une sous-sédation peut entraîner des mouvements peropératoires indésirables et une potentielle conscience, tandis qu'une sur-sédation est associée à des complications telles que l'apnée, l'hypoxémie, l'hypotension, un temps de réveil prolongé et un retard dans la sortie de la PACU.(1,2)

Les patients sont souvent soumis à une sédation excessive pendant une anesthésie au propofol. Une étude chez des adultes subissant une coloscopie par électroencéphalographie (EEG) a montré que, même si les prestataires prévoyaient une sédation modérée à profonde, un examen rétrospectif de l'EEG a révélé que de nombreux patients étaient sous anesthésie générale, souvent avec suppression des rafales (3). a été associée au délire postopératoire chez les personnes âgées (4), et le titrage de l'anesthésie pour minimiser la suppression des rafales peut diminuer l'incidence du délire postopératoire. De même, la sédation excessive et les événements isoélectriques EEG sont fréquents chez les enfants subissant une anesthésie au propofol avec une posologie basée uniquement sur la pharmacocinétique de la population et l'hémodynamique du patient. (5)

Il a été récemment proposé que la surveillance et le guidage EEG pendant l'anesthésie et la sédation chez les enfants permettent une visualisation directe de la réponse cérébrale de chaque patient et complètent la surveillance standard actuelle pour améliorer la sécurité et l'expérience des patients.(2) Il a été démontré que le guidage EEG réduit les besoins en sévoflurane chez les enfants sous anesthésie générale. (9) En particulier, le spectrogramme EEG, également appelé réseau spectral de densité (DSA), permet une visualisation facile des interactions entre la réponse cérébrale, la réponse hémodynamique et l'évolution de la stimulation procédurale en temps réel, facilitant ainsi un titrage plus précis et nuancé des agents anesthésiques. . (2)

L'EEG traité (pEEG) tel que l'indice bispectral (BIS), l'indice Narcotrend (NI) et l'indice d'état du patient (PSI) sont des nombres sans dimension dérivés de l'EEG à l'aide des algorithmes des fabricants pour quantifier la profondeur de l'anesthésie (6). Cependant, étant donné le manque de clarté sur la façon dont les différents nombres pEEG sont calculés et comment ils sont liés aux propriétés neurophysiologiques fondamentales du cerveau en développement, il est important d'interpréter le nombre pEEG par rapport à la forme d'onde EEG brute et au spectrogramme.

Seules deux petites études ont comparé l'anesthésie au propofol guidée par EEG avec les soins standard chez les enfants, toutes deux utilisant l'indice Narcotrend (NI). Il a été démontré que les conseils de NI entraînaient une récupération légèrement plus rapide et une consommation de médicaments inférieure. (7) (8). À ce jour, aucune étude n'a utilisé le spectrogramme avec le numéro pEEG pour guider l'anesthésie. Les enquêteurs visent à comparer le guidage EEG à l'aide de Sedline EEG et spectrogramme, en plus du PSI, avec les soins standard chez les enfants subissant du propofol TIVA pour les autres ministères et la coloscopie. Une meilleure visualisation de la réponse cérébrale à l'aide du spectrogramme peut conduire à un titrage plus précis des doses de propofol, à une consommation plus faible de propofol et à une plus grande réduction du temps de réveil.

Liste de références:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Comparaison de différentes techniques d'anesthésie lors de l'œsophagogastroduédénoscopie chez les enfants : un essai randomisé. Pédiatre Anesthésiste. 2015;25 : 1013-1019. Cité : dans : : PMID : 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. Une revue narrative illustrant l'utilité clinique des soins d'anesthésie guidés par électroencéphalogramme chez les enfants. Anesth Analg [Internet]. 2022 ; est ce que je: 10.1213/ANE.0000000000006267. Cité : dans : : PMID : 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. Incidence élevée de suppression des rafales pendant la sédation au propofol pour la coloscopie ambulatoire : leçons tirées de la neurosurveillance. Anesthésiol Res Pract. 2020;2020 :7246570. Cité : dans : : PMID : 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. La suppression peropératoire de l'électroencéphalogramme prédit le délire postopératoire. Anesth Analg. 2016 ; 122 : 234-242. Cité : dans : : PMID : 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang SS, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Prévalence des événements d'électroencéphalographie isoélectrique chez les nourrissons et les jeunes enfants subissant une anesthésie générale. Anesth Analg. 2020;130 : 462-471. Cité : dans : : PMID : 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Indice d'état du patient vs indice bispectral comme mesures des effets électroencéphalographiques du propofol. F. J Anaesth. 2010 ; 105 : 172-178. Cité : dans : : PMID : 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. L'impact de l'administration de propofol guidée par NarcotrendTM EEG sur la vitesse de récupération après une sédation procédurale pédiatrique - Un essai contrôlé randomisé. Pédiatre Anesthésiste. 2018;28 : 443-449. Cité : dans : : PMID : 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Impact de l'indice Narcotrend sur la consommation de propofol et les temps d'émergence au cours d'une anesthésie intraveineuse totale au propofol et au rémifentanil chez les enfants : une étude d'utilité clinique. Eur J Anesthésiol. 2005;22:741-747. Cité : dans : : PMID : 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Besoins en sévoflurane pendant les soins d'anesthésie guidés par électroencéphalogramme (EEG) ou standard chez les enfants : un essai contrôlé randomisé. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Cité : dans : : PMID : 35772250.

HYPOTHÈSE ET OBJECTIFS L'hypothèse principale est que chez les enfants âgés de 6 à 16 ans, des soins d'anesthésie personnalisés guidés par EEG à l'aide du Sedline (basés sur l'EEG brut, le réseau spectral de densité, en plus de l'indice d'état du patient (PSI)), entraîneront dans un réveil plus rapide (défini comme le temps entre la fin de la procédure et l'heure de la première ouverture des yeux) après sédation au propofol pour les autres ministères et coloscopie de 8 minutes.

Nos hypothèses secondaires sont que chez les enfants âgés de 6 à 16 ans, des soins d'anesthésie personnalisés guidés par EEG à l'aide du Masimo Sedline (basés sur l'EEG non traité, la matrice spectrale de densité, en plus de l'indice d'état du patient (PSI)) conduisent à :

1. Une réduction du temps de sortie de la PACU (défini comme le temps écoulé entre l'arrivée de la PACU et le moment où il répond aux critères de sortie de la PACU) de 15 minutes.
2. Une réduction de la dose de propofol (cumulée/kg/temps) de 10 %
3. Faible incidence des événements indésirables peropératoires : apnée, hypoventilation nécessitant une ventilation au masque à ballon, laryngospasme, hypotension.
4. Aucune différence dans les mouvements indésirables peropératoires
5. Incidence et gravité plus faibles du délire d’émergence, mesurées par l’échelle du délire d’émergence d’anesthésie pédiatrique (PAED)
6. Profondeur de sédation peropératoire inférieure telle que mesurée par l'incidence et la durée de la suppression des rafales, fréquence de bord spectrale peropératoire ; puissance alpha et fréquence ; puissance et fréquence lentes.

Notre objectif principal est de déterminer si les soins d'anesthésie personnalisés guidés par EEG à l'aide du Sedline réduisent le temps de réveil après une sédation au propofol pour l'œsophagogastroduodénoscopie (OGD) et la coloscopie.

Nos objectifs secondaires sont de déterminer si les soins d'anesthésie personnalisés guidés par EEG réduisent

1. Temps de sortie de la PACU
2. Dose totale de propofol utilisée (mg/kg/min cumulée)
3. Incidence des événements indésirables peropératoires : apnée, hypoventilation nécessitant une ventilation au masque à ballon, laryngospasme, hypotension
4. Incidence des mouvements indésirables peropératoires
5. Incidence et gravité du délire d’émergence
6. Profondeur peropératoire de la sédation

Critère d'intégration

Les sujets doivent répondre à tous les critères d'inclusion pour participer à cette étude. Critère d'intégration:

1. Patients pédiatriques âgés de 6 à 16 ans subissant une œsophagogastroduodénoscopie et une coloscopie au KKH sous sédation au propofol
2. Le parent/tuteur doit consentir à la participation à l'étude et le patient doit consentir à la participation à l'étude

Critère d'exclusion

Les sujets répondant à l'un des critères d'exclusion au départ seront exclus de la participation à l'étude. Critère d'exclusion:

1. Patients atteints de maladies neurologiques, notamment de troubles épileptiques
2. Patients présentant un retard de développement ou des syndromes génétiques
3. Patients présentant des déformations cranio-faciales pour lesquelles il n'est pas possible de placer les capteurs EEG
4. Patients présentant un eczéma sévère, une allergie cutanée ou une atopie
5. Patients nécessitant une prémédication sédative ou nécessitant une induction par inhalation avant le début de la sédation au propofol

CONCEPTION ET PROCÉDURES DE L'ÉTUDE/MÉTHODOLOGIE Il s'agit d'une étude contrôlée randomisée monocentrique portant sur 50 enfants âgés de 6 à 16 ans subissant une œsophagogastroduodénoscopie ou une coloscopie sous anesthésie intraveineuse au propofol.

Après l'approbation éthique de l'établissement et le consentement éclairé écrit, les enfants âgés de 6 à 16 ans recevant une sédation au propofol pour une coloscopie durable seront randomisés dans un rapport de 1 : 1 pour :

Groupe 1 : Surveillance EEG : capteur EEG placé avec l'EEG surveillé. Propofol titré selon l'EEG brut et le spectrogramme, visant à maintenir la sédation (oscillations alpha +/- oscillations lentes) et à empêcher la suppression des rafales, en maintenant le PSI supérieur à 25 lorsque cela est possible.

Groupe 2 : Soins standard : capteur EEG placé avec la sortie cachée. L'équipe d'anesthésie ne connaît pas les données EEG. Le propofol est titré selon les soins standard de routine.

Le capteur EEG sera placé sur le front avant l'induction de l'anesthésie et retiré une fois que le patient est réveillé à la fin de l'anesthésie générale. Des moniteurs de routine comprenant un ECG, une oxymétrie de pouls et une tension artérielle non invasive seront placés et les patients pris en charge selon les soins standard.

Le pharynx sera tropicalisé avec un spray de Xylocaïne à 10 % avant l'insertion de l'endoscope.

Le fentanyl 0,5 mcg/kg et la lignocaïne 0,5 mg/kg seront administrés avant l'induction.

Une perfusion contrôlée cible de propofol (TCI) - modèle Paedfusor, sera utilisée. La dose d'induction sera de Cp 4,0 mcg/ml, puis titrée en fonction de la réponse du patient avec (groupe 1) ou sans (groupe 2) guidage EEG.

En peropératoire, les détails de l'anesthésie, y compris la durée de la sédation, la dose de TCI à différents moments prédéfinis et la dose cumulée de propofol, seront enregistrés. Les caractéristiques EEG lors de l'insertion du champ d'application, du maintien, du retrait du champ d'application et de l'émergence seront notées. Tout mouvement peropératoire indésirable du patient, événements indésirables, notamment apnée, hypoventilation nécessitant une ventilation au masque à ballon, laryngospasme, hypotension seront également enregistrés.

Dans la PACU, l'heure de réveil, l'heure de sortie de la PACU et l'incidence et la gravité du délire d'émergence seront enregistrées. Les informations EEG seront téléchargées et anonymisées pour analyse. L'incidence et la durée de la suppression des rafales, la fréquence de bord spectral ; puissance alpha et fréquence ; la puissance et la fréquence lentes seront enregistrées.

Les enquêteurs compareront les :

1. Heure de réveil (définie comme le temps écoulé entre la fin de la procédure et l'heure de la première ouverture des yeux)
2. Délai avant la sortie de la PACU (défini comme le temps écoulé entre l'arrivée à la PACU et le moment où il répond aux critères de sortie de la PACU)
3. Dose totale de propofol utilisée (mg/kg/min cumulée)
4. Incidence des événements indésirables peropératoires : apnée, hypoventilation nécessitant une ventilation au masque à ballon, laryngospasme, hypotension
5. Incidence des mouvements indésirables peropératoires
6. Incidence et gravité du délire d’émergence (telle que mesurée par l’échelle du délire d’émergence d’anesthésie pédiatrique (PAED))
7. Profondeur peropératoire de la sédation (telle que mesurée par l'incidence et la durée de la suppression des rafales, la fréquence spectrale peropératoire ; la puissance et la fréquence alpha ; la puissance et la fréquence lentes)