EEG-guidet propofol-sedation versus standardbehandling til øsophagogastroduodenoskopi og koloskopi hos børn (EPOC)

BAGGRUND OG RATIONALE Øsophagogastroduodenoskopi (OGD) og koloskopi hos børn udføres ofte under dyb sedation med propofol. Titrering af propofoldosis er udelukkende baseret på kardiorespiratoriske parametre opnået fra standard ASA-monitorering. Denne metode til propofol-titrering tillader imidlertid ikke visualisering af patienternes hjernerespons og fører ofte til under- eller oversedation. Undersedation kan føre til uønsket intraoperativ bevægelse og potentiel bevidsthed, mens oversedation er forbundet med komplikationer som apnø, hypoxæmi, hypotension, længere tid til opvågning og forsinkelse af PACU-udledning.(1,2)

Patienter er ofte over-sederede under propofol anæstesi. En undersøgelse af voksne, der gennemgår koloskopi ved hjælp af elektroencefalografi (EEG)-monitorering, viste, at selvom udbydere planlagde moderat til dyb sedation, afslørede retrospektiv gennemgang af EEG, at mange patienter var under generel anæstesi, ofte med burst-undertrykkelse (3) EEG-burst-undertrykkelse har været forbundet med postoperativt delirium hos ældre (4), og anæstesi-titrering for at minimere burst-undertrykkelse kan reducere forekomsten af ​​postoperativt delirium. Ligeledes er oversedation og EEG isoelektriske hændelser almindelige hos børn, der gennemgår propofolbedøvelse med dosering udelukkende baseret på populationsfarmakokinetik og patienthæmodynamik. (5)

Det blev for nylig foreslået, at EEG-monitorering og -vejledning under anæstesi og sedation hos børn muliggør direkte visualisering af hver patients hjernerespons og supplerer den nuværende standardovervågning for at øge patientsikkerheden og oplevelsen.(2) EEG-vejledning har vist sig at reducere behovet for sevofluran hos børn i generel anæstesi. (9) Især EEG-spektrogrammet, også kaldet density spectral array (DSA), muliggør nem visualisering af interaktionerne mellem hjernerespons, hæmodynamisk respons og skiftende procedurestimulering i realtid, hvilket letter en mere præcis og nuanceret titrering af anæstesimidler. . (2)

Bearbejdet EEG (pEEG) såsom det bispektrale indeks (BIS), Narcotrend-indekset (NI) og patienttilstandsindekset (PSI) er dimensionsløse tal udledt fra EEG'et ved hjælp af producentens algoritmer til at kvantificere anæstesidybden (6). Men i betragtning af manglen på klarhed om, hvordan forskellige pEEG-numre beregnes, og hvordan de relaterer til fundamentale neurofysiologiske egenskaber af den udviklende hjerne, er det vigtigt at fortolke pEEG-tallet i forhold til den rå EEG-bølgeform og spektrogram.

Kun to små undersøgelser har sammenlignet EEG-guidet propofol anæstesi med standardbehandling hos børn, begge ved hjælp af Narcotrend Index (NI). NI-vejledning viste sig at resultere i lidt hurtigere restitution og lavere medicinforbrug.(7)(8). Til dato har ingen undersøgelser brugt spektrogrammet sammen med pEEG-nummeret til at vejlede anæstesi. Efterforskerne sigter mod at sammenligne EEG-vejledning ved hjælp af Sedline EEG og spektrogram, ud over PSI, med standardbehandling hos børn, der gennemgår propofol TIVA til OGD og koloskopi. Bedre visualisering af hjerneresponsen ved hjælp af spektrogrammet kan føre til mere præcis titrering af propofoldoser, lavere propofolforbrug og større reduktion af opvågningstiden.

Liste over referencer:

1. Patino M, Glynn S, Soberano M, Putnam P, Hossain MM, Hoffmann C, Samuels P, Kibelbek MJ, Gunter J. Sammenligning af forskellige anæstesiteknikker under esophagogastroduedenoscopy in children: a randomized trial. Pædiatr Anaesth. 2015;25:1013-1019. Citeret: i: : PMID: 26184697.
2. Bong CL, Balanza GA, Khoo CE-H, Tan JS-K, Desel T, Purdon PL. En narrativ gennemgang, der illustrerer den kliniske nytte af elektroencefalogram-guidet anæstesipleje hos børn. Anesth Analg [Internet]. 2022; doi: 10.1213/ANE.0000000000006267. Citeret: i: : PMID: 36729437.
3. Bloom J, Wyler D, Torjman MC, Trinh T, Li L, Mehta A, Fitchett E, Kastenberg D, Mahla M, Romo V. High Incidens of Burst Suppression under Propofol Sedation for Ambulant Colonoscopy: Lessons Learned from Neuromonitoring. Anesthesiol Res Practice. 2020;2020:7246570. Citeret: i: : PMID: 32636880.
4. Fritz BA, Kalarickal PL, Maybrier HR, Muench MR, Dearth D, Chen Y, Escallier KE, Ben Abdallah A, Lin N, Avidan MS. Intraoperativ elektroencefalogramsuppression forudsiger postoperativ delirium. Anesth Analg. 2016;122:234-242. Citeret: i: : PMID: 26418126.
5. Yuan I, Landis WP, Topjian AA, Abend NS, Lang S-S, Huh JW, Kirschen MP, Mensinger JL, Zhang B, Kurth CD. Forekomst af isoelektriske elektroencefalografihændelser hos spædbørn og småbørn, der gennemgår generel anæstesi. Anesth Analg. 2020;130:462-471. Citeret: i: : PMID: 31107263.
6. Soehle M, Kuech M, Grube M, Wirz S, Kreuer S, Hoeft A, Bruhn J, Ellerkmann RK. Patienttilstandsindeks vs bispektralt indeks som mål for de elektroencefalografiske virkninger af propofol. Br J Anaesth. 2010;105:172-178. Citeret: i: : PMID: 20587537.
7. Weber F, Walhout LC, Escher JC. Indvirkningen af ​​NarcotrendTM EEG-styret propofol-administration på hastigheden af ​​genopretning fra pædiatrisk procedurel sedation - Et randomiseret kontrolleret forsøg. Pædiatr Anaesth. 2018;28:443-449. Citeret: i: : PMID: 29575232.
8. Weber F, Pohl F, Hollnberger H, Taeger K. Indvirkning af Narcotrend Index på propofolforbrug og fremkomsttider under total intravenøs anæstesi med propofol og remifentanil hos børn: en klinisk nytteundersøgelse. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:741-747. Citeret: i: : PMID: 16211731.
9. Long MHY, Lim EHL, Balanza GA, Allen JC Jr, Purdon PL, Bong CL. Sevofluranbehov under elektroencefalogram (EEG)-guidet versus standardbedøvelse. Pleje hos børn: Et randomiseret kontrolleret forsøg. J Clin Anesth. 2022;81:110913. Citeret: i: : PMID: 35772250.

HYPOTESE OG MÅL Den primære hypotese er, at der hos børn i alderen 6-16 år vil resultere i personlig EEG-guidet anæstesibehandling ved brug af Sedline (baseret på det rå EEG, tæthedsspektral array, ud over patienttilstandsindekset (PSI)). i hurtigere opvågning (defineret som tiden fra slutningen af ​​proceduren til tidspunktet for første øjenåbning) efter propofol-sedation for OGD og koloskopi med 8 minutter.

Vores sekundære hypoteser er, at hos børn i alderen 6 til 16 fører personlig EEG-guidet anæstesibehandling ved hjælp af Masimo Sedline (baseret på det ubehandlede EEG, tæthedsspektral array, ud over patienttilstandsindekset (PSI)) til:

1. En reduktion i tid til udledning fra PACU (defineret som tiden fra PACU ankomst til tidspunktet for opfyldelse af PACU udledningskriterier) med 15 minutter
2. En reduktion af propofoldosis (kumulativ/kg/tid) med 10 %
3. Lavere forekomst af intraoperative bivirkninger: apnø, hypoventilation, der kræver posemaskeventilation, laryngospasme, hypotension.
4. Ingen forskel i intraoperativ uønsket bevægelse
5. Lavere forekomst og sværhedsgrad af emergence delirium målt ved Pediatric Aesthesia Emergence Delirium (PAED) skalaen
6. Lavere intraoperativ dybde af sedation målt ved forekomst og varighed af burstundertrykkelse, intraoperativ spektral kantfrekvens; alfa-styrke og frekvens; langsom kraft og frekvens.

Vores primære mål er at afgøre, om personlig EEG-guidet anæstesibehandling ved hjælp af Sedline reducerer tiden til at vågne efter propofol-sedation til oesophagogastroduodenoskopi (OGD) og koloskopi.

Vores sekundære mål er at afgøre, om personlig EEG-guidet anæstesibehandling reducerer

1. Tid til at udskrive fra PACU
2. Samlet anvendt propofoldosis (kumulativ mg/kg/min.)
3. Hyppighed af intraoperative bivirkninger: apnø, hypoventilation, der kræver posemaskeventilation, laryngospasme, hypotension
4. Forekomst af intraoperativ uønsket bevægelse
5. Forekomst og sværhedsgrad af emergens delirium
6. Intraoperativ sedationsdybde

Inklusionskriterier

Forsøgspersoner skal opfylde alle inklusionskriterierne for at deltage i denne undersøgelse. Inklusionskriterier:

1. Pædiatriske patienter i alderen 6-16 år, der gennemgår oesophagogastroduodenoskopi og koloskopi i KKH under propofolsedation
2. Forælder/værge skal give samtykke til deltagelse i undersøgelsen, og patienten skal give samtykke til deltagelse i undersøgelsen

Eksklusionskriterier

Forsøgspersoner, der opfylder et af udelukkelseskriterierne ved baseline, vil blive udelukket fra deltagelse i undersøgelsen. Ekskluderingskriterier:

1. Patienter med neurologiske sygdomme, herunder anfaldslidelser
2. Patienter med udviklingsforsinkelse eller genetiske syndromer
3. Patienter med kraniofaciale deformiteter, hvor det ikke er muligt at placere EEG-sensorerne
4. Patienter med svær eksem eller hudallergi eller atopi
5. Patienter, som har behov for beroligende præmedicinering, eller som kræver inhalationsinduktion før påbegyndelse af propofol-sedation

UNDERSØGELSESDESIGN OG PROCEDURER/METODOLOGI Dette er en randomiseret kontrolleret enkeltcenterundersøgelse af 50 børn i alderen 6-16 år, der gennemgår oesophagogastroduodenoskopi eller koloskopi under intravenøs anæstesi med propofol.

Efter institutionel etisk godkendelse og skriftligt informeret samtykke vil børn i alderen 6 til 16 år, der modtager propofol-sedation til varig koloskopi, blive randomiseret i forholdet 1:1 til enten:

Gruppe 1: EEG-overvågning: EEG-sensor placeret med EEG-monitorering. Propofol titreret i henhold til det rå EEG og spektrogram med det formål at opretholde sedation (alfaoscillationer +/- langsomme svingninger) og forhindre burstundertrykkelse, idet PSI'en holdes større end 25, hvor det er muligt.

Gruppe 2: Standardpleje: EEG-sensor placeret med udgangen skjult. Anæstesiteamet er blindet for EEG-dataene. Propofol titreres i henhold til rutinemæssig standardbehandling.

EEG-sensoren placeres over panden før induktion af anæstesi og fjernes, når patienten er vågen ved afslutningen af ​​generel anæstesi. Rutinemonitorer inklusive EKG, pulsoximetri og ikke-invasivt blodtryk vil blive placeret, og patienterne vil blive behandlet i overensstemmelse med standardbehandling.

Svælget vil blive tropiseret med 10 % Xylocain spray før indsættelse af endoskopet.

Fentanyl 0,5 mcg/kg og lignocain 0,5 mg/kg vil blive givet før induktion.

Propofol target controlled infusion (TCI) - Paedfusor model, vil blive brugt. Induktionsdosis vil være Cp 4,0 mcg/ml og derefter titreres til patientrespons med (gruppe 1) eller uden (gruppe 2) EEG-vejledning.

Intraoperativt vil detaljerne om bedøvelsen, herunder sedationens varighed, TCI-dosering på forskellige forudspecificerede tidspunkter og kumulativ propofoldosis, blive registreret. EEG karakteristika under indsættelse af scope, vedligeholdelse, fjernelse af scope og fremkomst vil blive noteret. Eventuelle uønskede intraoperative patientbevægelser, bivirkninger inklusive apnø, hypoventilation, der kræver posemaskeventilation, laryngospasme, hypotension vil også blive registreret.

I PACU vil tiden til at vågne, tid til PACU-udledning og forekomsten og sværhedsgraden af ​​emergens delirium blive registreret. EEG-oplysningerne vil blive downloadet og anonymiseret til analyse. Incidensen og varigheden af ​​burstundertrykkelse, spektralkantfrekvens; alfa-styrke og frekvens; langsom effekt og frekvens vil blive optaget.

Efterforskerne vil sammenligne:

1. Tid til at vågne op (defineret som tiden fra slutningen af ​​proceduren til tidspunktet for første øjenåbning)
2. Tid til udledning fra PACU (defineret som tid fra PACU ankomst til tidspunktet for opfyldelse af PACU udledningskriterier)
3. Samlet anvendt propofoldosis (kumulativ mg/kg/min.)
4. Hyppighed af intraoperative bivirkninger: apnø, hypoventilation, der kræver posemaskeventilation, laryngospasme, hypotension
5. Forekomst af intraoperativ uønsket bevægelse
6. Hyppighed og sværhedsgrad af emergencedelirium (målt ved Pædiatric Aesthesia Emergence Delirium (PAED)-skalaen)
7. Intraoperativ sedationsdybde (målt ved forekomst og varighed af burstundertrykkelse, intraoperativ spektral kantfrekvens; alfastyrke og frekvens; langsom effekt og frekvens)