NIVIA-血行動態

背景

心不全

約60万人のカナダ人が心不全（HF）を抱えて暮らしており、毎年5万人が新たに心不全と診断されている。 一旦診断されると、HF患者の生存期間中央値は男性で1.7年、女性で3.2年です。 心不全が進行するにつれて、患者は症状の重症度、機能的能力、生活の質の悪化を経験します。 さらに、心不全の急性増悪は、予定外の入院の最も一般的な原因です。 全心不全患者のほぼ 83% が少なくとも 1 回は入院し、43% は 3 回以上入院します。 しかし、HF 代償不全のメカニズムはまだ不明です。

HF の治療に使用されるほとんどの薬剤 (ACE-I/ARB/ベータ遮断薬/MRA) は、症状や生存率を改善する能力があるために処方されています。 これらの薬剤の目標用量は、一般に、血行動態の心臓モニタリングで生じた変化ではなく、ランダム化対照試験から報告された結果に基づいて選択されます。 興味深いことに、血行力学モニタリングは、治療抵抗性の患者に加えて、体積の状態を判断することが難しい患者にも適応されると報告されています。 ACC/AHA 2013 ガイドライン 3 では、以下の患者における侵襲的血行動態モニタリングの重要性が定義されています。

• 充填圧の上昇、灌流低下、血管緊張により治療が制限される重度の臨床的代償不全
• 推奨される治療法を試したにもかかわらず重度の症状が持続する
• 昇圧療法および変力療法（またはその増大）の必要性または依存性

心原性ショック

心原性ショック (CS) は、末梢臓器の灌流低下、損傷、機能不全を引き起こす重篤な心不全の状態です。 CSに至るまでのきっかけとなる出来事は多岐にわたる。 患者は慢性心不全のゆっくりとした進行としてCSを経験することがあります。 ただし、より頻繁に。患者は、急性心筋梗塞、心筋炎、悪性心室不整脈などの急性心臓障害後にCSを経験します。 治療が迅速に開始されなければ、CSを発症した患者が死亡することは避けられません。 さらに、初期の薬物療法で適切な心拍出量を維持できない場合は、機械的循環補助 (MCS) の開始が救命戦略となります。 心不全患者の管理における侵襲的血行動態測定の使用の役割は確立されていません。 それでも、心臓移植または MCS デバイスの留置を検討している CS 患者は、右心充満圧、肺動脈圧、左心充満圧の評価を含む、肺動脈カテーテル (PAC) を使用した右心カテーテル検査を受ける必要があります。そして心拍出量。

University Health Network (UHN) は、カナダで最大かつ最も包括的な MCS プログラムを行っています。 ピーター・ムンク心臓センター (PMCC) で働く臨床医として、私たちは侵襲的な血行動態評価を必要とする重度の難治性心原性ショックを患う患者の治療を続けています。

研究の理論的根拠

CICU を訪れる患者の大多数は、通常のケアの一環として侵襲的な血行力学的評価を必要としています。 これらの重症患者の管理を支援するには、研究者は血行動態の状態を完全に理解する必要があります。 現在、これは通常、PAC を配置することによって侵襲的に行われます。 あるいは、経胸壁心エコー検査 (TTE) を使用した非侵襲的評価を行うこともできます。

肺動脈カテーテル

初期の遡及レジストリでは、PAC の使用による利点は示されていませんでした。 しかし、これは最近までCS患者を対象として研究されていませんでした。 CS 患者を対象とした大規模な後ろ向き研究では、PAC の使用は生存率の向上と関連していました (30% 対 38%)。 この研究は、CS 治療アルゴリズムに PAC を組み込むための基礎を提供しました。 さらに、ガイドラインと科学的声明は、PAC に関する推奨事項を CS 患者への使用に限定しました。 PAC で取得された血行力学データは、臨床上の意思決定を容易にし、薬物療法の最適化を通じて治療計画のカスタマイズを可能にします。 ただし、他の侵襲的診断ツールと同様に、利点とリスクのバランスをとらなければなりません。 PAC の合併症には、中心静脈アクセス関連の有害事象 (<3.6%)、不整脈および心臓ブロック (0.3% ～ 3.8%)、肺動脈破裂 (0.02% ～ 0.03%) が含まれます。

経胸壁心エコー検査

TTE は、RV と LV の両方の血行動態状態を評価および追跡する機能を備えた非侵襲性の超音波ベースの診断ツールです。 PAC 由来の血行力学的測定における血行力学的変化を反映する際の TTE モニタリングの有用性については、矛盾する証拠があります。

肺超音波検査 (LUS)

LUS を使用すると、肺水腫、肺硬化、胸水、気胸などの多くの状態をポイントオブケアで迅速に評価できます。 評価者内および評価者間の高い再現性、学習のしやすさ、検査時間の短縮 (5 分未満)、およびこの技術の非侵襲的性質により、ポイントオブケア ツールとして有利です。 LUS は救急医療現場での使用が増えており、未分化呼吸困難で救急外来を訪れた患者の心臓病因の特定において、臨床評価や胸部 X 線撮影と比較して診断精度が向上しています。 B ライン (間質密度の増加によって生じる垂直アーチファクト) の定量化は、既知または疑いのある ADHF 患者の診断、モニタリング、リスク評価に役立つことが示されています。 曲線またはフェーズドアレイトランスデューサのいずれかを、通常は 14 ～ 18 cm のイメージング深度で使用できます。

仮説

研究者らは、TTE から得られる非侵襲的な血行力学パラメータは、CICU に入院している患者において PAC によって侵襲的に得られるパラメータと同等であると仮説を立てています。 研究者らはまた、心臓内圧と LUS によって評価される肺うっ血の重症度との間には強い相関関係があるだろうと仮説を立てています。