NIVIA-Hemodynamika

Pozadí

Srdeční selhání

Přibližně 600 000 Kanaďanů žije se srdečním selháním (HF) a každý rok je diagnostikováno 50 000 nových pacientů. Po stanovení diagnózy je medián přežití u pacientů se srdečním selháním 1,7 roku u mužů a 3,2 roku u žen. S progresí srdečního selhání dochází u pacientů ke zhoršování závažnosti symptomů, funkční kapacity a kvality života. Akutní exacerbace srdečního selhání jsou navíc nejčastější příčinou neplánovaných hospitalizací. Téměř 83 % všech pacientů se srdečním selháním bude hospitalizováno alespoň jednou a 43 % více než třikrát. Mechanismy VF dekompenzace jsou však stále nejasné.

Většina léků (ACE-I/ARB/beta-blokátory/MRA) používaných k léčbě srdečního selhání je předepisována kvůli jejich schopnosti zlepšit symptomy nebo přežití. Cílové dávky těchto léků jsou obecně vybírány na základě hlášených výsledků z randomizovaných kontrolovaných studií spíše než na základě změn způsobených srdečním monitorováním hemodynamiky. Zajímavé je, že hemodynamické monitorování bylo údajně indikováno u pacientů, u kterých je obtížné určit jejich objemový stav, navíc u pacientů refrakterních na terapii. Pokyny ACC/AHA 20133 definují důležitost invazivního hemodynamického monitorování u pacientů s:

• závažná klinická dekompenzace, kdy je terapie omezena zvýšenými plnícími tlaky, hypoperfuzí a vaskulárním tonusem
• přetrvávající závažné příznaky navzdory zkoušce doporučených terapií
• potřeba nebo závislost na (nebo eskalaci) presorické a inotropní terapie

Kardiogenní šok

Kardiogenní šok (CS) je stav hlubokého srdečního selhání, který má za následek hypoperfuzi periferních orgánů, poranění a selhání. Urychlující události vedoucí k CS jsou rozmanité. Pacienti mohou pociťovat CS jako pomalou progresi chronického srdečního selhání. Častěji však; pacienti pociťují CS po akutním srdečním poškození, jako je akutní infarkt myokardu, myokarditida nebo maligní ventrikulární arytmie. Je nevyhnutelné, že pacienti, u kterých se rozvine CS, zemřou, pokud léčba nebude rychle zahájena. Navíc, pokud počáteční léčebná terapie nedokáže udržet adekvátní srdeční výdej, představuje zahájení mechanické podpory oběhu (MCS) život zachraňující strategii. Nebyla stanovena žádná úloha použití invazivních hemodynamických měření v léčbě pacientů se srdečním selháním. Přesto se u pacientů s CS, u nichž se uvažuje o transplantaci srdce nebo umístění zařízení MCS, vyžaduje, aby podstoupili katetrizaci pravého srdce pomocí katétru plicní tepny (PAC), včetně hodnocení plnících tlaků pravého srdce, tlaků v plicnici, plnících tlaků levého srdce a srdeční výdej.

University Health Network (UHN) má největší a nejkomplexnější program MCS v Kanadě. Jako lékaři pracující v Peter Munk Cardiac Center (PMCC) pečujeme o stále rostoucí počet pacientů s hlubokým refrakterním kardiogenním šokem, kteří vyžadují invazivní hemodynamické vyšetření.

Zdůvodnění studie

Většina pacientů, kteří přicházejí na JIP, vyžaduje invazivní hemodynamické vyšetření jako součást své obvyklé péče. Pro pomoc při léčbě těchto kriticky nemocných pacientů potřebují vyšetřovatelé úplné pochopení hemodynamického stavu. V současné době se to obvykle provádí invazivně umístěním PAC. Alternativně lze přistoupit k neinvazivnímu vyšetření pomocí transtorakální echokardiografie (TTE).

Katétr plicní tepny

V raných retrospektivních registrech nebyl prokázán žádný přínos pro použití PAC. To však nebylo donedávna u pacientů s CS studováno. Ve velké retrospektivní studii pacientů s CS bylo použití PAC spojeno se zlepšením přežití (30 % vs. 38 %). Tato studie poskytla základ pro začlenění PAC do algoritmů léčby CS. Kromě toho směrnice a vědecká prohlášení omezují doporučení týkající se použití PAC u pacientů s CS. Hemodynamická data získaná pomocí PAC mohou usnadnit klinické rozhodování a umožnit přizpůsobení léčebného plánu prostřednictvím optimalizace léčebné terapie. Jako u každého invazivního diagnostického nástroje však musí být přínos v rovnováze s riziky. Mezi komplikace PAC patří nežádoucí příhody související s centrálním žilním vstupem (<3,6 %), arytmie a srdeční blok (0,3 % až 3,8 %) a ruptura plicní tepny (0,02 % až 0,03 %).

Transtorakální echokardiografie

TTE je neinvazivní ultrazvukový diagnostický nástroj, který má schopnost také vyhodnocovat a sledovat hemodynamický stav PK i LK. Existují protichůdné důkazy o užitečnosti monitorování TTE při odrážení hemodynamických změn v hemodynamických měřeních odvozených od PAC.

Ultrazvuk plic (LUS)

LUS umožňuje rychlé vyhodnocení řady stavů v místě péče, včetně plicního edému, konsolidace plic, pleurálního výpotku a pneumotoraxu. Vysoká reprodukovatelnost v rámci a mezi hodnotiteli, snadné učení, krátká doba trvání zkoušky (<5 minut) a neinvazivní povaha této techniky z ní činí výhodný nástroj v místě péče. LUS se stále více používá v prostředí akutní péče a má lepší diagnostickou přesnost ve srovnání s klinickým hodnocením a rentgenem hrudníku pro identifikaci srdeční etiologie u pacientů přicházejících na pohotovost s nediferencovanou dušností. Kvantifikace B-linií (vertikálních artefaktů, které jsou důsledkem zvýšení intersticiální hustoty) se ukázala být užitečná pro diagnostiku, monitorování a hodnocení rizik u pacientů se známou nebo suspektní ADHF. Lze použít buď křivočaré nebo fázované snímače, typicky v hloubce zobrazení 14-18 cm.

Hypotéza

Vyšetřovatelé předpokládají, že neinvazivní hemodynamické parametry odvozené z TTE by byly srovnatelné s parametry získanými invazivně pomocí PAC u pacienta přijatého na JIP. Vyšetřovatelé také předpokládají, že bude existovat silná korelace mezi intrakardiálními tlaky a závažností plicní kongesce, jak bylo hodnoceno pomocí LUS.