NIVIA – Hemodynamika

Tło

Niewydolność serca

Około 600 000 Kanadyjczyków cierpi na niewydolność serca (HF), a każdego roku diagnozuje się u 50 000 nowych pacjentów. Po zdiagnozowaniu mediana przeżycia pacjentów z HF wynosi 1,7 roku dla mężczyzn i 3,2 roku dla kobiet. W miarę postępu HF u pacjentów następuje pogorszenie nasilenia objawów, wydolności funkcjonalnej i jakości życia. Ponadto ostre zaostrzenia HF są najczęstszą przyczyną nieplanowanych hospitalizacji. Prawie 83% wszystkich pacjentów z HF będzie hospitalizowanych co najmniej raz, a 43% więcej niż trzy razy. Jednakże mechanizmy dekompensacji HF są nadal niejasne.

Większość leków (ACE-I/ARB/beta-blokery/MRA) stosowanych w leczeniu HF jest przepisywana ze względu na ich zdolność do łagodzenia objawów lub przeżycia. Docelowe dawki tych leków są zazwyczaj wybierane na podstawie zgłoszonych wyników z randomizowanych, kontrolowanych badań, a nie na podstawie zmian wynikających z monitorowania hemodynamiki serca. Co ciekawe, według doniesień monitorowanie hemodynamiczne jest wskazane u pacjentów, u których trudno jest określić stan nawodnienia, a także u pacjentów opornych na leczenie. Wytyczne ACC/AHA 20133 definiują znaczenie inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego u pacjentów z:

• ciężka dekompensacja kliniczna, w której leczenie jest ograniczone przez podwyższone ciśnienie napełniania, hipoperfuzję i napięcie naczyniowe
• utrzymujące się ciężkie objawy pomimo wypróbowania zalecanych terapii
• potrzeba lub zależność od (lub eskalacji) terapii presyjnej i inotropowej

Wstrząs kardiogenny

Wstrząs kardiogenny (CS) to stan głębokiej HF skutkujący hipoperfuzją narządów obwodowych, urazem i niewydolnością. Zdarzenia wywołujące CS są różnorodne. Pacjenci mogą odczuwać CS jako powolny postęp przewlekłej HF. Częściej jednak; u pacjentów występuje CS po ostrym urazie serca, takim jak ostry zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego lub złośliwa komorowa arytmia. Nieuniknione jest, że pacjenci, u których rozwinie się CS, umrą, jeśli leczenie nie zostanie szybko rozpoczęte. Ponadto, jeśli początkowa terapia zachowawcza nie pozwoli na utrzymanie odpowiedniej pojemności minutowej serca, strategią ratującą życie jest rozpoczęcie mechanicznego wspomagania krążenia (MCS). Nie ustalono roli stosowania inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych w leczeniu pacjentów z HF. Jednak u pacjentów z CS rozważanych do przeszczepienia serca lub wszczepienia urządzenia MCS wymagane jest cewnikowanie prawego serca za pomocą cewnika do tętnicy płucnej (PAC), obejmujące ocenę ciśnienia napełniania prawego serca, ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia napełniania lewego serca i rzut serca.

University Health Network (UHN) prowadzi największy i najbardziej kompleksowy program MCS w Kanadzie. Jako klinicyści pracujący w Centrum Kardiologicznym im. Petera Munka (PMCC) opiekujemy się stale rosnącą liczbą pacjentów z głębokim, opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym, którzy wymagają inwazyjnej oceny hemodynamicznej.

Uzasadnienie badania

Większość pacjentów zgłaszających się na oddział intensywnej terapii wymaga inwazyjnej oceny hemodynamicznej w ramach zwykłej opieki. Aby pomóc w leczeniu tych krytycznie chorych pacjentów, badacze muszą mieć pełną wiedzę na temat stanu hemodynamicznego. Obecnie odbywa się to zwykle inwazyjnie poprzez umieszczenie PAC. Alternatywnie można przeprowadzić nieinwazyjną ocenę za pomocą echokardiografii przezklatkowej (TTE).

Cewnik do tętnicy płucnej

We wczesnych rejestrach retrospektywnych nie wykazano korzyści ze stosowania PAC. Jednak do niedawna nie badano tego u pacjentów z CS. W dużym retrospektywnym badaniu pacjentów z CS wykazano, że zastosowanie PAC wiązało się z poprawą przeżycia (30% w porównaniu z 38%). Badanie to dało podstawę do włączenia PAC do algorytmów leczenia CS. Ponadto wytyczne i oświadczenia naukowe ograniczały zalecenia dotyczące stosowania PAC u pacjentów z CS. Dane hemodynamiczne uzyskane za pomocą PAC mogą ułatwić podejmowanie decyzji klinicznych i umożliwić dostosowanie planu leczenia poprzez optymalizację terapii medycznej. Jednakże, jak w przypadku każdego inwazyjnego narzędzia diagnostycznego, należy wyważyć korzyści i ryzyko. Powikłania PAC obejmują zdarzenia niepożądane związane z centralnym dostępem żylnym (<3,6%), zaburzenia rytmu i blok serca (0,3% do 3,8%) oraz pęknięcie tętnicy płucnej (0,02% do 0,03%).

Echokardiografia przezklatkowa

TTE to nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne oparte na badaniu ultrasonograficznym, które umożliwia także ocenę i śledzenie stanu hemodynamicznego RV i LV. Istnieją sprzeczne dowody na użyteczność monitorowania TTE w odzwierciedlaniu zmian hemodynamicznych w pomiarach hemodynamicznych uzyskanych z PAC.

USG płuc (LUS)

LUS pozwala na szybką ocenę przyłóżkową szeregu schorzeń, w tym obrzęku płuc, zagęszczenia płuc, wysięku opłucnowego i odmy opłucnowej. Wysoka powtarzalność wewnątrz i między oceniającymi, łatwość uczenia się, krótki czas trwania badania (<5 minut) i nieinwazyjny charakter tej techniki sprawiają, że jest to korzystne narzędzie przyłóżkowe. LUS jest coraz częściej stosowany w warunkach ostrej opieki i zapewnia lepszą dokładność diagnostyczną w porównaniu z oceną kliniczną i radiografią klatki piersiowej w celu identyfikacji etiologii kardiologicznej u pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy z niezróżnicowaną dusznością. Wykazano, że ilościowa ocena linii B (pionowych artefaktów wynikających ze wzrostu gęstości śródmiąższowej) jest przydatna w diagnostyce, monitorowaniu i ocenie ryzyka pacjentów ze stwierdzonym lub podejrzewanym ADHF. Można stosować przetworniki krzywoliniowe lub fazowane, zazwyczaj przy głębokości obrazowania 14–18 cm.

Hipoteza

Badacze stawiają hipotezę, że nieinwazyjne parametry hemodynamiczne uzyskane w wyniku TTE będą porównywalne z tymi uzyskanymi inwazyjnie za pomocą PAC u pacjenta przyjętego na OIOM. Badacze stawiają również hipotezę, że będzie istniała silna korelacja między ciśnieniami wewnątrzsercowymi a nasileniem zatoru płucnego ocenianego za pomocą LUS.