NIVIA-血流动力学

背景

心脏衰竭

大约 600,000 加拿大人患有心力衰竭 (HF)，每年诊断出 50,000 名新患者。 一旦确诊，心力衰竭患者的中位生存期为男性 1.7 年，女性为 3.2 年。 随着心力衰竭的进展，患者的症状严重程度、功能能力和生活质量都会恶化。 此外，心力衰竭急性加重是意外入院的最常见原因。 几乎 83% 的心力衰竭患者至少住院一次，43% 的患者住院次数超过 3 次。 然而，心力衰竭失代偿的机制仍不清楚。

大多数用于治疗心力衰竭的药物（ACE-I/ARB/β-受体阻滞剂/MRA）是因为它们能够改善症状或提高生存率而开具的。 这些药物的目标剂量通常是根据随机对照试验的报告结果来选择的，而不是根据心脏血流动力学监测中产生的变化来选择。 有趣的是，据报道，除了那些难以治疗的患者之外，还对难以确定容量状态的患者进行了血流动力学监测。 ACC/AHA 2013 指南3 定义了有创血流动力学监测对以下患者的重要性：

• 严重的临床失代偿，其中治疗受到充盈压升高、灌注不足和血管张力的限制
• 尽管尝试了推荐的疗法，但严重症状持续存在
• 升压药和正性肌力治疗的需要或依赖性（或升级）

心源性休克

心源性休克 (CS) 是一种严重的心力衰竭状态，导致外周器官灌注不足、损伤和衰竭。 导致 CS 的诱发事件是多种多样的。 患者可能会经历 CS 作为慢性心力衰竭的缓慢进展。 然而更频繁的是；患者在急性心脏损伤（如急性心肌梗塞、心肌炎或恶性室性心律失常）后会出现 CS。 如果不迅速开始治疗，发生 CS 的患者将不可避免地死亡。 此外，如果初始药物治疗无法维持足够的心输出量，则启动机械循环支持（MCS）是一种挽救生命的策略。 使用侵入性血流动力学测量在心力衰竭患者的治疗中的作用尚未确定。 然而，考虑进行心脏移植或放置 MCS 装置的 CS 患者需要使用肺动脉导管 (PAC) 进行右心导管插入术，包括评估右心充盈压、肺动脉压、左心充盈压和心输出量。

大学健康网络 (UHN) 拥有加拿大最大、最全面的 MCS 项目。 作为 Peter Munk 心脏中心 (PMCC) 的临床医生，我们正在照顾越来越多需要侵入性血流动力学评估的严重难治性心源性休克患者。

研究理由

大多数入住 CICU 的患者需要进行侵入性血流动力学评估，作为其日常护理的一部分。 为了协助管理这些危重患者，研究人员需要全面了解血流动力学状态。 目前，这通常是通过放置 PAC 来侵入性地完成。 或者，可以使用经胸超声心动图（TTE）进行非侵入性评估。

肺动脉导管

在早期的回顾性登记中，没有显示使用 PAC 具有任何益处。 然而，直到最近才在 CS 患者中进行了研究。 在一项针对 CS 患者的大型回顾性研究中，PAC 的使用与生存率的提高相关（30% vs 38%）。 本研究为将 PAC 纳入 CS 治疗算法提供了基础。 此外，指南和科学声明限制了有关 PAC 在 CS 患者中使用的建议。 通过 PAC 获得的血流动力学数据可以促进临床决策，并允许通过优化药物治疗来定制治疗计划。 然而，与任何侵入性诊断工具一样，必须平衡收益与风险。 PAC的并发症包括中心静脉通路相关的不良事件（<3.6%）、心律失常和心脏传导阻滞（0.3%至3.8%）以及肺动脉破裂（0.02%至0.03%）。

经胸超声心动图

TTE 是一种基于超声的非侵入性诊断工具，能够评估和跟踪 RV 和 LV 血流动力学状态。 TTE 监测在反映 PAC 衍生的血流动力学测量中的血流动力学变化方面的效用存在相互矛盾的证据。

肺部超声检查 (LUS)

LUS 可以对多种病症进行快速即时评估，包括肺水肿、肺实变、胸腔积液和气胸。 评估者内和评估者间的高重现性、易于学习、检查持续时间短（<5 分钟）以及该技术的非侵入性特性使其成为一种有利的护理点工具。 LUS 越来越多地用于急性护理环境中，与临床评估和胸部 X 线摄影相比，对于因未分化呼吸困难而到急诊室就诊的患者的心脏病病因的识别，LUS 提高了诊断准确性。 B 线（因间质密度增加而产生的垂直伪影）的量化已被证明对于已知或疑似 ADHF 患者的诊断、监测和风险评估有用。 可以使用曲线或相控阵换能器，通常成像深度为 14-18 厘米。

假设

研究人员假设，从 TTE 获得的非侵入性血流动力学参数与 PAC 对入住 CICU 的患者有创获得的血流动力学参数相当。 研究人员还假设，心内压与 LUS 评估的肺充血严重程度之间存在很强的相关性。