NIVIA-Hémodynamique

Arrière-plan

Insuffisance cardiaque

Environ 600 000 Canadiens vivent avec une insuffisance cardiaque (IC) et 50 000 nouveaux patients sont diagnostiqués chaque année. Une fois diagnostiquée, la survie médiane des patients atteints d’IC est de 1,7 ans pour les hommes et de 3,2 ans pour les femmes. À mesure que l’IC progresse, les patients connaissent une aggravation de la gravité des symptômes, de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie. De plus, les exacerbations aiguës de l’IC sont la cause la plus fréquente d’hospitalisations imprévues. Près de 83 % de tous les patients atteints d’IC seront hospitalisés au moins une fois et 43 % plus de trois fois. Cependant, les mécanismes de décompensation de l’IC restent encore flous.

La plupart des médicaments (ACE-I/ARA/bêtabloquants/ARM) utilisés pour le traitement de l'IC sont prescrits en raison de leur capacité à améliorer les symptômes ou la survie. Les doses cibles de ces médicaments sont généralement sélectionnées sur la base des résultats rapportés par des essais contrôlés randomisés plutôt que sur la base des changements produits dans la surveillance cardiaque de l'hémodynamique. Il est intéressant de noter que la surveillance hémodynamique aurait été indiquée chez les patients pour lesquels il est difficile de déterminer leur état volémique, en plus des patients réfractaires au traitement. Les lignes directrices ACC/AHA 20133 définissent l’importance de la surveillance hémodynamique invasive chez les patients présentant :

• décompensation clinique sévère dans laquelle le traitement est limité par des pressions de remplissage élevées, une hypoperfusion et un tonus vasculaire
• symptômes sévères persistants malgré un essai des thérapies recommandées
• le besoin ou la dépendance pour (ou l'escalade) d'un traitement vasopresseur et inotrope

Choc cardiogénique

Le choc cardiogénique (CS) est un état d'IC ​​profonde entraînant une hypoperfusion, une lésion et une défaillance des organes périphériques. Les événements déclencheurs menant au CS sont divers. Les patients peuvent ressentir le CS comme une lente progression de l’IC chronique. Plus fréquemment cependant ; les patients souffrent de CS après une atteinte cardiaque aiguë telle qu'un infarctus aigu du myocarde, une myocardite ou une arythmie ventriculaire maligne. Il est inévitable que les patients qui développent une CS meurent si le traitement n'est pas instauré rapidement. De plus, si le traitement médical initial ne parvient pas à maintenir un débit cardiaque adéquat, la mise en place d’une assistance circulatoire mécanique (MCS) représente une stratégie salvatrice. Il n'y a pas de rôle établi pour l'utilisation de mesures hémodynamiques invasives dans la prise en charge des patients atteints d'IC. Et pourtant, les patients atteints de CS envisagés pour une transplantation cardiaque ou la mise en place d'un dispositif MCS doivent subir un cathétérisme cardiaque droit à l'aide d'un cathéter artériel pulmonaire (PAC), comprenant une évaluation des pressions de remplissage du cœur droit, des pressions de l'artère pulmonaire et des pressions de remplissage du cœur gauche. et le débit cardiaque.

Le Réseau universitaire de santé (UHN) possède le programme MCS le plus vaste et le plus complet au Canada. En tant que cliniciens travaillant au Centre cardiaque Peter Munk (PMCC), nous prenons soin d'un nombre toujours croissant de patients présentant un choc cardiogénique réfractaire profond qui nécessitent une évaluation hémodynamique invasive.

Justification de l'étude

La majorité des patients qui se présentent à l’USIC nécessitent une évaluation hémodynamique invasive dans le cadre de leurs soins habituels. Pour aider à la prise en charge de ces patients gravement malades, les enquêteurs ont besoin d'une compréhension complète de l'état hémodynamique. Actuellement, cela se fait généralement de manière invasive en plaçant un PAC. Alternativement, une évaluation non invasive par échocardiographie transthoracique (ETT) peut être réalisée.

Cathéter de l'artère pulmonaire

Dans les premiers registres rétrospectifs, aucun avantage n’a été démontré pour l’utilisation du PAC. Cependant, cela n'avait pas été étudié chez les patients atteints de CS jusqu'à récemment. Dans une vaste étude rétrospective portant sur des patients atteints de CS, l'utilisation des PAC a été associée à une amélioration de la survie (30 % contre 38 %). Cette étude a servi de base à l'incorporation du PAC dans les algorithmes de traitement CS. De plus, les lignes directrices et les déclarations scientifiques limitaient les recommandations concernant l'utilisation des PAC chez les patients atteints de CS. Les données hémodynamiques obtenues avec un PAC peuvent faciliter la prise de décision clinique et permettre la personnalisation d'un plan de traitement grâce à l'optimisation de la thérapie médicale. Cependant, comme pour tout outil de diagnostic invasif, les avantages doivent être mis en balance avec les risques. Les complications des PAC comprennent les événements indésirables liés à l'accès veineux central (<3,6 %), les arythmies et les blocs cardiaques (0,3 % à 3,8 %) et la rupture de l'artère pulmonaire (0,02 % à 0,03 %).

Échocardiographie transthoracique

TTE est un outil de diagnostic non invasif basé sur les ultrasons qui a également la capacité d'évaluer et de suivre l'état hémodynamique du VD et du VG. Il existe des preuves contradictoires sur l'utilité de la surveillance ETT pour refléter les changements hémodynamiques dans les mesures hémodynamiques dérivées du PAC.

Échographie pulmonaire (LUS)

LUS permet une évaluation rapide sur le lieu d'intervention d'un certain nombre d'affections, notamment l'œdème pulmonaire, la consolidation pulmonaire, l'épanchement pleural et le pneumothorax. La reproductibilité élevée intra-évaluateur et inter-évaluateur, la facilité d'apprentissage, la courte durée de l'examen (<5 min) et la nature non invasive de cette technique en font un outil avantageux au point de service. LUS est de plus en plus utilisé dans le cadre des soins de courte durée et a amélioré la précision du diagnostic par rapport à l'évaluation clinique et à la radiographie thoracique pour l'identification d'une étiologie cardiaque chez les patients se présentant aux urgences avec une dyspnée indifférenciée. La quantification des lignes B (artefacts verticaux résultant d’une augmentation de la densité interstitielle) s’est avérée utile pour le diagnostic, la surveillance et l’évaluation des risques des patients atteints d’ADHF connu ou suspecté. Des transducteurs curvilignes ou multiéléments peuvent être utilisés, généralement à une profondeur d’imagerie de 14 à 18 cm.

Hypothèse

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que les paramètres hémodynamiques non invasifs dérivés de l'ETT seraient comparables à ceux obtenus de manière invasive par PAC chez le patient admis à l'USIC. Les enquêteurs émettent également l'hypothèse qu'il y aura une forte corrélation entre les pressions intracardiaques et la gravité de la congestion pulmonaire telle qu'évaluée par LUS.