NIVIA-Hemodinâmica

Fundo

Insuficiência cardíaca

Aproximadamente 600.000 canadenses vivem com insuficiência cardíaca (IC), com 50.000 novos pacientes diagnosticados a cada ano. Uma vez diagnosticada, a sobrevida média para pacientes com IC é de 1,7 anos para homens e 3,2 anos para mulheres. À medida que a IC progride, os pacientes apresentam piora na gravidade dos sintomas, na capacidade funcional e na qualidade de vida. Além disso, as exacerbações agudas da IC são a causa mais frequente de internações hospitalares não programadas. Quase 83% de todos os pacientes com IC serão hospitalizados pelo menos uma vez e 43% hospitalizados mais de três vezes. No entanto, os mecanismos de descompensação da IC ainda não são claros.

A maioria dos medicamentos (ECA-I/ARB/betabloqueadores/MRA) utilizados para o tratamento da IC são prescritos devido à sua capacidade de melhorar os sintomas ou a sobrevivência. As doses alvo desses medicamentos são geralmente selecionadas com base nos resultados relatados de ensaios clínicos randomizados, e não nas alterações produzidas no monitoramento cardíaco da hemodinâmica. Curiosamente, a monitorização hemodinâmica tem sido indicada em pacientes onde é difícil determinar o status do volume, além daqueles pacientes refratários à terapia. As diretrizes3 da ACC/AHA 2013 definem a importância da monitorização hemodinâmica invasiva em pacientes com:

• descompensação clínica grave na qual a terapia é limitada por pressões de enchimento elevadas, hipoperfusão e tônus ​​vascular
• sintomas graves persistentes, apesar de um teste de terapias recomendadas
• a necessidade ou dependência de (ou escalada de) terapia pressora e inotrópica

Choque cardiogênico

O choque cardiogênico (SC) é um estado de IC profunda que resulta em hipoperfusão, lesão e falência de órgãos periféricos. Os eventos precipitantes que levam à SC são diversos. Os pacientes podem apresentar SC como uma progressão lenta da IC crônica. Mais frequentemente, porém; os pacientes apresentam SC após um insulto cardíaco agudo, como infarto agudo do miocárdio, miocardite ou arritmia ventricular maligna. É inevitável que os pacientes que desenvolvem SC morram se o tratamento não for iniciado rapidamente. Além disso, se a terapia médica inicial não conseguir manter o débito cardíaco adequado, o início do suporte circulatório mecânico (MCS) representa uma estratégia para salvar vidas. Não existe um papel estabelecido para o uso de medidas hemodinâmicas invasivas no manejo de pacientes com IC. E ainda assim, os pacientes com SC considerados para transplante cardíaco ou colocação de um dispositivo MCS são obrigados a se submeter a cateterismo cardíaco direito usando cateter de artéria pulmonar (CAP), incluindo uma avaliação das pressões de enchimento do coração direito, pressões da artéria pulmonar, pressões de enchimento do coração esquerdo e débito cardíaco.

A University Health Network (UHN) possui o maior e mais abrangente programa MCS do Canadá. Como médicos que trabalham no Peter Munk Cardiac Center (PMCC), cuidamos de um número cada vez maior de pacientes com choque cardiogênico refratário profundo que necessitam de avaliação hemodinâmica invasiva.

Justificativa para o estudo

A maioria dos pacientes que se apresentam à UCI necessitam de avaliação hemodinâmica invasiva como parte dos seus cuidados habituais. Para auxiliar no manejo desses pacientes gravemente enfermos, os investigadores precisam de uma compreensão completa do estado hemodinâmico. Atualmente, isso geralmente é feito de forma invasiva, através da colocação de um PAC. Alternativamente, uma avaliação não invasiva utilizando ecocardiografia transtorácica (ETT) pode ser realizada.

Cateter de artéria pulmonar

Nos registros retrospectivos iniciais, não houve benefício demonstrado para o uso de PAC. No entanto, isso não havia sido estudado em pacientes com SC até recentemente. Num grande estudo retrospectivo de pacientes com SC, o uso de PAC foi associado a uma melhor sobrevida (30% vs 38%). Este estudo forneceu a base para a incorporação do PAC nos algoritmos de tratamento da CS. Além disso, as diretrizes e declarações científicas limitaram as recomendações sobre o uso de PAC em pacientes com SC. Os dados hemodinâmicos obtidos com um PAC podem facilitar a tomada de decisão clínica e permitir a customização de um plano de tratamento através da otimização da terapia médica. No entanto, como acontece com qualquer ferramenta de diagnóstico invasiva, os benefícios devem ser equilibrados com os riscos. As complicações da PAC incluem eventos adversos relacionados ao acesso venoso central (<3,6%), arritmias e bloqueio cardíaco (0,3% a 3,8%) e ruptura da artéria pulmonar (0,02% a 0,03%).

Ecocardiografia transtorácica

TTE é uma ferramenta de diagnóstico não invasiva baseada em ultrassom que tem a capacidade de também avaliar e rastrear o estado hemodinâmico do VD e do VE. Há evidências conflitantes sobre a utilidade do monitoramento do ETT em refletir as alterações hemodinâmicas nas medidas hemodinâmicas derivadas do PAC.

Ultrassonografia pulmonar (LUS)

O LUS permite uma avaliação rápida no local de atendimento de uma série de condições, incluindo edema pulmonar, consolidação pulmonar, derrame pleural e pneumotórax. A alta reprodutibilidade intra e interavaliadores, a facilidade de aprendizado, a curta duração do exame (<5 min) e a natureza não invasiva dessa técnica a tornam uma ferramenta vantajosa no local de atendimento. O LUS é cada vez mais utilizado no ambiente de cuidados agudos e melhorou a precisão diagnóstica em comparação com a avaliação clínica e a radiografia de tórax para a identificação de uma etiologia cardíaca em pacientes que chegam ao pronto-socorro com dispneia indiferenciada. A quantificação das linhas B (artefatos verticais que resultam de um aumento na densidade intersticial) demonstrou ser útil para o diagnóstico, monitoramento e avaliação de risco de pacientes com ICAD conhecida ou suspeita. Podem ser usados ​​transdutores curvilíneos ou phased array, normalmente em uma profundidade de imagem de 14-18 cm.

Hipótese

Os investigadores levantam a hipótese de que os parâmetros hemodinâmicos não invasivos derivados do ETT seriam comparáveis ​​​​aos obtidos de forma invasiva por PAC em paciente internado na UTIC. Os investigadores também levantam a hipótese de que haverá uma forte correlação entre as pressões intracardíacas e a gravidade da congestão pulmonar avaliada pelo LUS.