NIVIA-Hemodynamikk

Bakgrunn

Hjertefeil

Omtrent 600 000 kanadiere lever med hjertesvikt (HF) med 50 000 nye pasienter diagnostisert hvert år. Etter diagnosen er median overlevelse for HF-pasienter 1,7 år for menn og 3,2 år for kvinner. Etter hvert som HF utvikler seg, opplever pasienter en forverring i symptomalvorlighet, funksjonskapasitet og livskvalitet. I tillegg er akutte forverringer av HF den hyppigste årsaken til ikke-planlagte sykehusinnleggelser. Nesten 83 % av alle HF-pasienter vil bli innlagt minst én gang og 43 % innlagt mer enn tre ganger. Mekanismene for HF-dekompensasjon er imidlertid fortsatt uklare.

De fleste legemidler (ACE-I/ARB/betablokkere/MRA) som brukes til behandling av HF er foreskrevet på grunn av deres evne til å forbedre symptomer eller overlevelse. Måldosene av disse legemidlene velges vanligvis på grunnlag av rapporterte resultater fra randomiserte kontrollerte studier i stedet for endringer produsert i hjerteovervåking av hemodynamikk. Interessant nok har hemodynamisk overvåking blitt rapportert indisert hos pasienter der det er vanskelig å bestemme volumstatusen deres, i tillegg til de pasientene som er refraktære mot terapi. ACC/AHA 2013-retningslinjene3 definerer viktigheten av invasiv hemodynamisk overvåking hos pasienter med:

• alvorlig klinisk dekompensasjon der behandlingen begrenses av forhøyet fyllingstrykk, hypoperfusjon og vaskulær tonus
• vedvarende alvorlige symptomer til tross for en utprøving av anbefalte terapier
• nødvendigheten eller avhengigheten for (eller eskalering av) pressor- og inotropisk terapi

Kardiogent sjokk

Kardiogent sjokk (CS) er en tilstand av dyp HF som resulterer i perifer organhypoperfusjon, skade og svikt. De utløsende hendelsene som fører til CS er forskjellige. Pasienter kan oppleve CS som en langsom progresjon av kronisk HF. Oftere imidlertid; pasienter opplever CS etter en akutt hjerteinfarkt som akutt hjerteinfarkt, myokarditt eller ondartet ventrikkelarytmi. Det er uunngåelig at pasienter som utvikler CS vil dø hvis behandlingen ikke settes i gang raskt. I tillegg, hvis initial medisinsk behandling ikke klarer å opprettholde tilstrekkelig hjertevolum, representerer initiering av mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS) en livreddende strategi. Det har ikke vært noen etablert rolle for bruk av invasive hemodynamiske målinger i behandlingen av pasienter med HF. Og likevel må pasienter med CS som vurderes for hjertetransplantasjon eller plassering av en MCS-enhet gjennomgå kateterisering av høyre hjerte ved hjelp av lungearteriekateter (PAC), inkludert en vurdering av høyre hjertefyllingstrykk, pulmonalarterietrykk, venstre hjertefyllingstrykk og hjerteutgang.

University Health Network (UHN) har det største og mest omfattende MCS-programmet i Canada. Som klinikere som jobber ved Peter Munk Cardiac Center (PMCC) tar vi vare på et stadig økende antall pasienter med dypt refraktært kardiogent sjokk som krever invasiv hemodynamisk vurdering.

Begrunnelse for studien

Flertallet av pasientene som møter til CICU krever invasiv hemodynamisk vurdering som en del av deres vanlige behandling. For å hjelpe til med behandlingen av disse kritisk syke pasientene, trenger etterforskerne en fullstendig forståelse av den hemodynamiske statusen. Foreløpig gjøres dette vanligvis invasivt ved å plassere en PAC. Alternativt kan en ikke-invasiv vurdering ved hjelp av transthorax ekkokardiografi (TTE) gjennomføres.

Pulmonal arterie kateter

I tidlige retrospektive registre var det ingen fordel vist ved bruk av PAC. Dette hadde imidlertid ikke blitt studert hos pasienter med CS før nylig. I en stor retrospektiv studie av CS-pasienter var bruk av PAC assosiert med forbedret overlevelse (30 % vs 38 %). Denne studien ga grunnlaget for inkorporering av PAC i CS-behandlingsalgoritmer. I tillegg begrenset retningslinjene og vitenskapelige uttalelsene anbefalinger angående PAC til bruk hos pasienter med CS. De hemodynamiske dataene innhentet med en PAC kan lette kliniske beslutninger og tillate tilpasning av en behandlingsplan gjennom optimalisering av medisinsk terapi. Men som med ethvert invasivt diagnostisk verktøy, må fordelen balanseres mot risiko. Komplikasjoner av PAC inkluderer bivirkninger relatert til sentral venetilgang (<3,6 %), arytmier og hjerteblokkering (0,3 % til 3,8 %) og lungearterieruptur (0,02 % til 0,03 %).

Transthorax ekkokardiografi

TTE er et ikke-invasivt ultralydbasert diagnostisk verktøy som har evnen til også å evaluere og spore både RV- og LV-hemodynamisk status. Det er motstridende bevis på nytten av TTE-overvåking for å reflektere de hemodynamiske endringene i PAC-avledede hemodynamiske målinger.

Lungeultralyd (LUS)

LUS gir mulighet for en rask evaluering av en rekke tilstander, inkludert lungeødem, lungekonsolidering, pleural effusjon og pneumothorax. Høy reproduserbarhet for intra- og inter-vurdere, enkel læring, kort eksamensvarighet (<5 min), og den ikke-invasive karakteren til denne teknikken gjør den til et fordelaktig verktøy for behandling. LUS brukes i økende grad i akuttomsorgen, og har forbedret diagnostisk nøyaktighet sammenlignet med klinisk vurdering og røntgen av thorax for identifisering av en kardiologisk etiologi hos pasienter som kommer til akuttmottaket med udifferensiert dyspné. Kvantifisering av B-linjer (vertikale artefakter som skyldes en økning i interstitiell tetthet) har vist seg å være nyttig for diagnostisering, overvåking og risikovurdering av pasienter med kjent eller mistenkt ADHF. Enten kurvlineære eller fasede array-transdusere kan brukes, vanligvis ved en bildedybde på 14-18 cm.

Hypotese

Etterforskerne antar at ikke-invasive hemodynamiske parametere avledet fra TTE vil være sammenlignbare med de som oppnås invasivt av PAC hos pasienter innlagt på CICU. Etterforskerne antar også at det vil være en sterk korrelasjon mellom intrakardielt trykk og alvorlighetsgraden av lungestopp som evaluert av LUS.