НИВИА-Гемодинамика

Фон

Сердечная недостаточность

Приблизительно 600 000 канадцев живут с сердечной недостаточностью (СН), при этом каждый год диагностируется 50 000 новых пациентов. После постановки диагноза медиана выживаемости пациентов с СН составляет 1,7 года для мужчин и 3,2 года для женщин. По мере прогрессирования СН у пациентов ухудшаются тяжесть симптомов, функциональные возможности и качество жизни. Кроме того, обострения СН являются наиболее частой причиной внеплановой госпитализации. Почти 83% всех пациентов с СН госпитализируются хотя бы один раз, а 43% госпитализируются более трех раз. Однако механизмы декомпенсации СН до сих пор неясны.

Большинство препаратов (АПФ/БРА/бета-блокаторы/MRA), используемых для лечения СН, назначают из-за их способности улучшать симптомы или выживаемость. Целевые дозы этих препаратов обычно выбираются на основе результатов рандомизированных контролируемых исследований, а не изменений, полученных при сердечном мониторинге гемодинамики. Интересно, что гемодинамический мониторинг, как сообщается, показан пациентам, у которых трудно определить их объемный статус, а также пациентам, рефрактерным к терапии. Рекомендации ACC/AHA 20133 определяют важность инвазивного гемодинамического мониторинга у пациентов с:

• тяжелая клиническая декомпенсация, при которой терапия ограничена повышенным давлением наполнения, гипоперфузией и тонусом сосудов.
• стойкие тяжелые симптомы, несмотря на испытание рекомендуемых методов лечения
• необходимость или зависимость от (или эскалации) прессорной и инотропной терапии

Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (КС) – состояние глубокой СН, приводящее к гипоперфузии периферических органов, их повреждению и недостаточности. Провоцирующие события, ведущие к КС, разнообразны. У пациентов может наблюдаться КС как медленное прогрессирование хронической СН. Однако чаще; пациенты испытывают CS после острого сердечного инсульта, такого как острый инфаркт миокарда, миокардит или злокачественная желудочковая аритмия. Неизбежно, что пациенты, у которых разовьется КС, умрут, если лечение не будет начато быстро. Кроме того, если первоначальная медикаментозная терапия не позволяет поддерживать адекватный сердечный выброс, начало механической поддержки кровообращения (MCS) представляет собой стратегию спасения жизни. Роль использования инвазивных гемодинамических измерений в лечении пациентов с СН не установлена. Тем не менее, пациенты с КС, которым рассматривается возможность трансплантации сердца или установки устройства MCS, должны пройти катетеризацию правых отделов сердца с использованием катетера легочной артерии (PAC), включая оценку давления наполнения правых отделов сердца, давления легочной артерии, давления наполнения левых отделов сердца. и сердечный выброс.

Университетская сеть здравоохранения (UHN) имеет самую крупную и комплексную программу MCS в Канаде. Как врачи, работающие в Кардиологическом центре Питера Мунка (PMCC), мы оказываем помощь постоянно растущему числу пациентов с глубоким рефрактерным кардиогенным шоком, которым требуется инвазивная гемодинамическая оценка.

Обоснование исследования

Большинству пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии, требуется инвазивная гемодинамическая оценка в рамках обычного лечения. Чтобы помочь в ведении этих пациентов в критическом состоянии, исследователям необходимо полное понимание гемодинамического статуса. В настоящее время это обычно делается инвазивно путем установки ПКК. В качестве альтернативы можно провести неинвазивную оценку с использованием трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ).

Катетер легочной артерии

В ранних ретроспективных регистрах не было выявлено преимуществ использования ПКК. Однако до недавнего времени это не изучалось у пациентов с КС. В большом ретроспективном исследовании пациентов с CS использование PAC было связано с улучшением выживаемости (30% против 38%). Это исследование послужило основой для включения ПАУ в алгоритмы лечения КС. Кроме того, рекомендации и научные положения ограничивают рекомендации по использованию ПКК у пациентов с КС. Гемодинамические данные, полученные с помощью PAC, могут облегчить принятие клинических решений и позволить адаптировать план лечения за счет оптимизации медикаментозной терапии. Однако, как и в случае с любым инвазивным диагностическим инструментом, польза должна быть сбалансирована с риском. Осложнения ПКК включают нежелательные явления, связанные с доступом к центральным венам (<3,6%), аритмии и блокаду сердца (0,3–3,8%) и разрыв легочной артерии (0,02–0,03%).

Трансторакальная эхокардиография

ТТЭ — это неинвазивный ультразвуковой диагностический инструмент, который позволяет также оценивать и отслеживать гемодинамический статус как ПЖ, так и ЛЖ. Существуют противоречивые данные о полезности мониторинга TTE для отражения гемодинамических изменений в гемодинамических измерениях, полученных при PAC.

УЗИ легких (ЛУС)

ЛУЗ позволяет быстро оценить ряд состояний, включая отек легких, консолидацию легких, плевральный выпот и пневмоторакс. Высокая воспроизводимость внутри и между экспертами, простота обучения, короткая продолжительность исследования (<5 минут) и неинвазивный характер этого метода делают его выгодным инструментом для оказания медицинской помощи. LUS все чаще используется в условиях неотложной помощи и имеет более высокую диагностическую точность по сравнению с клинической оценкой и рентгенографией грудной клетки для выявления сердечной этиологии у пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с недифференцированной одышкой. Было показано, что количественная оценка B-линий (вертикальных артефактов, возникающих в результате увеличения интерстициальной плотности) полезна для диагностики, мониторинга и оценки риска у пациентов с известной или предполагаемой ОДСН. Можно использовать датчики с криволинейной или фазированной решеткой, обычно при глубине визуализации 14–18 см.

Гипотеза

Исследователи предполагают, что неинвазивные гемодинамические параметры, полученные при ТТЭ, будут сопоставимы с показателями, полученными инвазивным методом ПКК у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии. Исследователи также предполагают, что будет сильная корреляция между внутрисердечным давлением и тяжестью застоя в легких, оцениваемого с помощью LUS.