NIVIA-Hämodynamik

Hintergrund

Herzinsuffizienz

Ungefähr 600.000 Kanadier leben mit Herzinsuffizienz (HF), wobei jedes Jahr 50.000 neue Patienten diagnostiziert werden. Nach der Diagnose beträgt die mittlere Überlebenszeit von Herzinsuffizienz-Patienten 1,7 Jahre für Männer und 3,2 Jahre für Frauen. Mit fortschreitender Herzinsuffizienz kommt es bei den Patienten zu einer Verschlechterung der Symptomschwere, der Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität. Darüber hinaus sind akute Exazerbationen der Herzinsuffizienz die häufigste Ursache für ungeplante Krankenhauseinweisungen. Fast 83 % aller HF-Patienten werden mindestens einmal und 43 % mehr als dreimal ins Krankenhaus eingeliefert. Die Mechanismen der HF-Dekompensation sind jedoch noch unklar.

Die meisten Medikamente (ACE-I/ARB/Betablocker/MRA), die zur Behandlung von Herzinsuffizienz eingesetzt werden, werden aufgrund ihrer Fähigkeit, die Symptome oder das Überleben zu verbessern, verschrieben. Die Zieldosen dieser Medikamente werden im Allgemeinen auf der Grundlage der berichteten Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien und nicht auf der Grundlage von Änderungen bei der kardialen Überwachung der Hämodynamik ausgewählt. Interessanterweise wurde Berichten zufolge eine hämodynamische Überwachung bei Patienten indiziert, bei denen es schwierig ist, ihren Volumenstatus zu bestimmen, sowie bei Patienten, die auf eine Therapie refraktär waren. Die ACC/AHA-Leitlinien 20133 definieren die Bedeutung der invasiven hämodynamischen Überwachung bei Patienten mit:

• schwere klinische Dekompensation, bei der die Therapie durch erhöhten Füllungsdruck, Minderdurchblutung und Gefäßtonus eingeschränkt wird
• anhaltende schwere Symptome trotz einer Erprobung empfohlener Therapien
• die Notwendigkeit oder Abhängigkeit (oder Eskalation) einer blutdrucksenkenden und inotropen Therapie

Kardiogener Schock

Der kardiogene Schock (CS) ist ein Zustand schwerer Herzinsuffizienz, der zu Minderdurchblutung, Verletzung und Versagen peripherer Organe führt. Die auslösenden Ereignisse, die zu CS führen, sind vielfältig. Patienten erleben CS möglicherweise als langsames Fortschreiten einer chronischen Herzinsuffizienz. Allerdings häufiger; Bei Patienten kommt es nach einem akuten Herzinfarkt wie einem akuten Myokardinfarkt, einer Myokarditis oder einer bösartigen ventrikulären Arrhythmie zu CS. Es ist unvermeidlich, dass Patienten, die CS entwickeln, sterben, wenn die Behandlung nicht schnell eingeleitet wird. Wenn die anfängliche medikamentöse Therapie nicht ausreicht, um eine ausreichende Herzleistung aufrechtzuerhalten, stellt die Einleitung einer mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS) außerdem eine lebensrettende Strategie dar. Es gibt keine etablierte Rolle für den Einsatz invasiver hämodynamischer Messungen bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz. Dennoch müssen Patienten mit CS, die für eine Herztransplantation oder die Platzierung eines MCS-Geräts in Betracht gezogen werden, sich einer Rechtsherzkatheterisierung mit einem Pulmonalarterienkatheter (PAC) unterziehen, einschließlich einer Beurteilung des rechten Herzfüllungsdrucks, des Pulmonalarteriendrucks und des linken Herzfüllungsdrucks und Herzleistung.

Das University Health Network (UHN) verfügt über das größte und umfassendste MCS-Programm in Kanada. Als Kliniker am Peter Munk Cardiac Center (PMCC) betreuen wir eine ständig wachsende Zahl von Patienten mit schwerem refraktärem kardiogenen Schock, die eine invasive hämodynamische Untersuchung benötigen.

Begründung der Studie

Die Mehrheit der Patienten, die sich auf der Intensivstation vorstellen, benötigt im Rahmen ihrer üblichen Pflege eine invasive hämodynamische Untersuchung. Um die Behandlung dieser kritisch kranken Patienten zu unterstützen, benötigen die Forscher ein umfassendes Verständnis des hämodynamischen Status. Derzeit erfolgt dies meist invasiv durch die Platzierung eines PAC. Alternativ kann eine nicht-invasive Untersuchung mittels transthorakaler Echokardiographie (TTE) durchgeführt werden.

Pulmonalarterienkatheter

In frühen retrospektiven Registern konnte kein Nutzen für den Einsatz von PAC nachgewiesen werden. Dies wurde jedoch bis vor kurzem nicht bei Patienten mit CS untersucht. In einer großen retrospektiven Studie an CS-Patienten war die Verwendung von PAC mit einer verbesserten Überlebensrate verbunden (30 % gegenüber 38 %). Diese Studie lieferte die Grundlage für die Integration von PAC in CS-Behandlungsalgorithmen. Darüber hinaus beschränkten die Leitlinien und wissenschaftlichen Stellungnahmen die Empfehlungen zur Verwendung von PAC bei Patienten mit CS. Die mit einem PAC gewonnenen hämodynamischen Daten können die klinische Entscheidungsfindung erleichtern und die Anpassung eines Behandlungsplans durch die Optimierung der medizinischen Therapie ermöglichen. Wie bei jedem invasiven Diagnoseinstrument muss jedoch der Nutzen gegen die Risiken abgewogen werden. Zu den Komplikationen der PAC gehören unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit dem zentralvenösen Zugang (<3,6 %), Arrhythmien und Herzblock (0,3 % bis 3,8 %) sowie eine Lungenarterienruptur (0,02 % bis 0,03 %).

Transthorakale Echokardiographie

TTE ist ein nicht-invasives, ultraschallbasiertes Diagnosetool, mit dem auch der hämodynamische Status sowohl des RV als auch des LV beurteilt und verfolgt werden kann. Es gibt widersprüchliche Belege für den Nutzen der TTE-Überwachung bei der Darstellung hämodynamischer Veränderungen in PAC-abgeleiteten hämodynamischen Messungen.

Lungenultraschall (LUS)

LUS ermöglicht eine schnelle Point-of-Care-Bewertung einer Reihe von Erkrankungen, darunter Lungenödem, Lungenkonsolidierung, Pleuraerguss und Pneumothorax. Die hohe Intra- und Inter-Reproduzierbarkeit, die einfache Erlernbarkeit, die kurze Untersuchungsdauer (<5 Minuten) und die nichtinvasive Natur dieser Technik machen sie zu einem vorteilhaften Point-of-Care-Instrument. LUS wird zunehmend in der Akutversorgung eingesetzt und bietet im Vergleich zur klinischen Beurteilung und Thoraxradiographie eine verbesserte diagnostische Genauigkeit zur Identifizierung einer kardialen Ätiologie bei Patienten, die sich mit undifferenzierter Dyspnoe in der Notaufnahme vorstellen. Die Quantifizierung von B-Linien (vertikale Artefakte, die aus einer Zunahme der interstitiellen Dichte resultieren) hat sich als nützlich für die Diagnose, Überwachung und Risikobewertung von Patienten mit bekannter oder vermuteter ADHF erwiesen. Es können entweder krummlinige oder Phased-Array-Wandler verwendet werden, typischerweise bei einer Bildtiefe von 14–18 cm.

Hypothese

Die Forscher gehen davon aus, dass nicht-invasive hämodynamische Parameter, die von der TTE abgeleitet werden, mit denen vergleichbar wären, die invasiv durch PAC bei auf der Intensivstation aufgenommenen Patienten erhalten wurden. Die Forscher gehen außerdem davon aus, dass es einen starken Zusammenhang zwischen dem intrakardialen Druck und der Schwere der Lungenstauung gemäß LUS geben wird.