腱板腱障害における経口補給とヒアルロン酸浸潤の比較

背景 肩の痛みは、主に成人に影響を与える一般的な症状であり、発生率は 1000 人あたり約 19 人、有病率は 7 ～ 26% であり、特に女性が影響を受けます (1、2)。 肩の痛みの主な原因は腱板の病理で、夜間の痛みと脱力感、特に肩の外旋運動や挙上運動時の筋力低下を特徴とし、腱板組織への過剰な負荷が原因です。 これらの症状は、障害や機能障害を引き起こすことがよくあります (3、4)。

腱板病理の病因は多因性であるようで、多くの場合、コラーゲン合成能力の低下、フリーラジカルレベルの増加、異化活性の亢進を特徴とする慢性加齢変性と関連しています(5)。 腱障害は、腱細胞のアポトーシスの増加、コラーゲン線維の崩壊による I 型コラーゲンの減少、III 型コラーゲンの増加による I/III コラーゲン比の逆転、および無効な血管新生などの広範な構造変化を示します (6)。

腱障害は主に炎症成分があまり役割を果たしていない変性状態を表すため、現在の治療戦略は主に再生アプローチに焦点を当てています(8)。 関節内コルチゾン療法は歴史的に腱板損傷による痛みを軽減するために利用されてきましたが、腱のコラーゲンに対する潜在的な有害な影響により長期的な有効性が制限され、コルチゾン療法は短期的にのみ有益になります(7)。

逆に、腱板損傷に対するヒアルロン酸（HA）による関節内治療は、痛みの軽減と肩の機能の改善に有望であると考えられます。 Ostiらのレビューは、合計1102人の患者を対象とした11件の研究を分析した。 これらの研究では低分子量から中分子量のヒアルロン酸が利用され、関節内または肩峰下の部位を標的として、解剖学的ランドマークまたは超音波誘導によって浸潤が行われました。 さらに、まれに軽度の副作用（注射部位の痛みやわずかな迷走神経効果など）が報告されており、アレルギー反応の例はありませんでした。

ヒアルロン酸（HA）は炭水化物、特にムコ多糖類であり、すべての生物に天然に存在します。 他の分子と結合していない場合、水と結合し、硬く粘稠な「ゼリーのような」性質を与えます。 HA は、関節の軟骨保護に不可欠な滑液の不可欠な成分として機能し、腱の細胞外マトリックスの重要な部分を構成します (10)。

HA を関節に注射すると、サイトカイン誘発反応が減少し、滑膜炎症が軽減され、最終的に痛みが軽減され、関節機能が強化されます。 注目すべきことに、前臨床の in vitro および in vivo 研究では、外因性腱周囲 HA が線維芽細胞の活性を阻害し、マクロファージの炎症誘発性 M1 活性化状態を減少させる能力を持っていることが証明されています (11)。

潤滑、軟骨保護、および滑液特性の向上の観察も報告されています (12)。 さらに、HA は腱細胞の再生を促進し、I/III 型コラーゲンの比率を調節し、アポトーシスと血管新生の障害を軽減します (13)。

ほとんどの研究では、HA は変性した腱に直接注射されず、むしろ関節腔の近くおよび/または関節腔に注射されたことに注意することが重要です。 滑液の変化が腱自体にプラスの影響を与える可能性があると推測できますが、臨床的改善は、この状態に頻繁に関連する付随する関節症に対する好ましい効果の二次的なものである可能性があるという考えが依然として残っています(14)。

コラーゲンとHAの栄養補給の理論的根拠:

腱は主に細胞、主に内皮細胞および一部の軟骨細胞を伴う腱芽細胞、ならびにプロテオグリカン、特にデコリンおよびヒアルロン酸、および主に I 型コラーゲンで構成されます。 腱は高度に組織化された細胞外マトリックスを示し、コラーゲン分子が集合して繊維状コラーゲン原線維（ミクロフィブリルによって形成される）となり、さらに凝集して主要な構造成分であるコラーゲン線維を構成します（15）。

腱構造の強化における経口コラーゲン補給の有効性は、さまざまなレビューで評価されています。 特に、Hijlkemaらのレビューは、決定的な証拠がまだ不足しているものの、いくつかの研究が腱障害の予防と治療におけるコラーゲンペプチド補給の有望な臨床的意義を実証していることを強調している(16)。 別のレビューでは、身体トレーニングと並行してコラーゲンを補給すると、痛みの軽減、断面積の増加、腱の厚さの増加に大きな影響を与えることが示されています(17)。 関節の観点から見ると、コラーゲンの補給は痛みを軽減しながら可動性と機能性を高めます(18)。

ヒアルロン酸の経口摂取は、主に関節への影響について研究されています。 例えば、膝関節症患者の痛みを改善し、生活の質を向上させるのに効果的であることが判明しており、2か月で持続的な効果が観察されています(19)。 さらに、HAとコラーゲンの経口併用投与は、前十字靱帯再建後の患者の機能回復を改善することが示されており、共鳴画像法による証拠は新靱帯成熟の改善を示している(20)。

実験計画 この研究を実施するために、サンタ ルチア財団の外来診療所から腱板損傷の患者 50 人を募集します。 プロジェクトに参加しているクリニックの理学療法士が登録者に研究について説明し、インフォームドコンセントを取得します。

登録された患者は、コルチコステロイド (トリアムシノロン アセトニド 40 mg、1 バイアル - Kenacort®、BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.) による浸潤治療を受けます。

登録する理学療法士は、患者と同意し、安全性と臨床擬人化特性に関する適正臨床実施基準を遵守し、経口サプリメント（グループ 1 - G1）または関節内ヒアルロン酸（グループ）による治療を継続するかを決定します。 2 - G2) (21)。

実験グループ (G1) は、登録翌日から Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) と呼ばれるサプリメントの摂取を開始します。 このサプリメントには、コラーゲン、ヒアルロン酸、ビタミンC、マンガンが含まれています。 G1 の参加者は、28 日間毎日 1 バイアルの Tendogenial® を摂取します。

グループ 2 (G2) は、緩衝食塩水中での細菌発酵によって得られるヒアルロン酸ナトリウム塩 (500 ～ 730 kDa) の粘稠な溶液である Hyalotend® (Fidia) の関節内注射を 3 回受けます。 注射は、超音波ガイドなしで、あらかじめ充填された20 mg/2 mlシリンジを使用して投与されます。 投与経路は、後部アクセス経路を介して関節内となります。

参加者には、鎮痛のために必要なパラセタモールのみを服用するようアドバイスされます。 さらに、研究期間中は理学療法を受けないよう指導されます。 研究中に理学療法または他の鎮痛療法を受けた参加者は統計分析から除外されます。

包含基準:

持続的な肩の痛みが少なくとも 2 か月間続き、保存的治療 (非ステロイド性抗炎症薬 [NSAIDs] やリハビリテーション) に反応しない。

腱の完全断裂を伴わない回旋腱板病変の超音波または MRI の証拠。

肩のアクティブ可動域 (ROM) が制限されています。 年齢は30歳から80歳くらい。 研究に参加するためのインフォームドコンセントを提供する意欲。

除外基準:

痛みの原因としての外傷性肩損傷。 肩の脱臼、骨折、または以前の肩の手術の病歴。 靱帯の不安定性を示す兆候の存在。 重度の肩関節症、癒着性関節包炎、または石灰沈着性腱炎。 過去6か月以内にコルチコステロイド、ヒアルロン酸、またはコラーゲンによる浸潤治療を行ったことがある。

リウマチ性疾患または腫瘍性疾患の診断。 抗凝固剤による継続的な治療。 子宮頸部神経根症。 妊娠。 心臓、腎臓、または肝不全の病歴。 認識機能障害。

両方の研究グループは、治療グループのことを知らされていない臨床医によって、痛みと機能スケールを使用して評価を受けます。

研究に参加するためのインフォームド・コンセントを提供することに加えて、参加者はサンタ・ルチア財団が作成した潜入専用の同意書にも署名します。 参加者が経験した副作用や副作用はすべて文書化され、報告されます。