Suplementacja doustna w porównaniu z infiltracją kwasu hialuronowego w tendinopatiach stożka rotatorów

Tło Ból barku jest dominującym objawem dotykającym głównie populację dorosłych, z częstością występowania około 19 na 1000 i częstością występowania od 7 do 26%, szczególnie dotykającą kobiety (1, 2). Podstawową przyczyną bólu barku jest patologia stożka rotatorów, charakteryzująca się nocnym bólem i osłabieniem, zwłaszcza podczas rotacji zewnętrznej i ruchów unoszących barku, co można przypisać nadmiernemu obciążeniu tkanek stożka. Objawy te często skutkują niepełnosprawnością i upośledzeniem funkcjonowania (3, 4).

Etiologia patologii stożka rotatorów wydaje się wieloczynnikowa, często związana z przewlekłą degeneracją związaną z wiekiem, charakteryzującą się zmniejszoną zdolnością do syntezy kolagenu, podwyższonym poziomem wolnych rodników i zwiększoną aktywnością kataboliczną (5). Tendinopatie wykazują rozległe zmiany strukturalne, w tym zwiększoną apoptozę tenocytów, rozpad włókien kolagenowych prowadzący do zmniejszenia ilości kolagenu typu I, wzrost kolagenu typu III skutkujący odwróceniem stosunku kolagenu I/III oraz nieefektywną neoangiogenezę (6).

Ponieważ tendinopatia jest przede wszystkim stanem zwyrodnieniowym, w którym element zapalny odgrywa niewielką rolę, obecne strategie terapeutyczne skupiają się głównie na podejściach regeneracyjnych (8). Chociaż w przeszłości stosowano dostawową terapię kortyzonem w celu łagodzenia bólu spowodowanego urazami stożka rotatorów, jej potencjalny szkodliwy wpływ na kolagen ścięgien ogranicza jej długoterminową skuteczność, przez co terapia kortyzonem była korzystna jedynie w krótkim okresie (7).

Z drugiej strony, dostawowe leczenie kwasem hialuronowym (HA) w przypadku urazów stożka rotatorów wydaje się obiecujące w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji barku. W swoim przeglądzie Osti i wsp. przeanalizowali 11 badań obejmujących łącznie 1102 pacjentów. W badaniach tych stosowano kwasy hialuronowe o niskiej i średniej masie cząsteczkowej, a infiltrację przeprowadzano za pomocą punktów anatomicznych lub pod kontrolą USG, ukierunkowując je na miejsca śródstawowe lub podbarkowe. Ponadto zgłaszano rzadkie, drobne działania niepożądane (takie jak ból w miejscu wstrzyknięcia lub niewielkie zmiany w nerwie błędnym), bez żadnych przypadków reakcji alergicznych.

Kwas hialuronowy (HA) to węglowodan, a konkretnie mukopolisacharyd, naturalnie występujący we wszystkich żywych organizmach. Gdy nie jest związany z innymi cząsteczkami, wiąże się z wodą, nadając jej sztywną, lepką konsystencję przypominającą galaretę. HA stanowi integralny składnik mazi stawowej, kluczowy dla chondroprotekcji stawów i stanowi znaczną część macierzy pozakomórkowej ścięgien (10).

Po wstrzyknięciu do stawu HA osłabia reakcje wywołane cytokinami i zmniejsza zapalenie błony maziowej, ostatecznie łagodząc ból i poprawiając funkcję stawów. Warto zauważyć, że przedkliniczne badania in vitro i in vivo wykazały, że egzogenny okołościęgnisty HA ma zdolność hamowania aktywności fibroblastów i zmniejszania stanu prozapalnej aktywacji M1 makrofagów (11).

Donoszono również o obserwacjach poprawy nawilżenia, chondroprotekcji i poprawy właściwości mazi stawowej (12). Dodatkowo HA ułatwia regenerację tenocytów, moduluje stosunek kolagenu typu I/III oraz łagodzi apoptozę i zaburzoną angiogenezę (13).

Należy zauważyć, że w większości badań HA nie wstrzykiwano bezpośrednio do zdegenerowanego ścięgna, ale raczej w pobliżu i/lub do przestrzeni stawowej. Chociaż można spekulować, że zmiany w mazi stawowej mogą pozytywnie wpływać na samo ścięgno, pozostaje prawdopodobne, że poprawa kliniczna może być wtórna w stosunku do korzystnego wpływu na współistniejącą artrozę często związaną z tą chorobą (14).

Uzasadnienie suplementacji diety kolagenem i HA:

Ścięgna składają się głównie z komórek, głównie tenoblastów, komórek śródbłonka i niektórych chondrocytów, a także proteoglikanów, zwłaszcza dekoryny i kwasu hialuronowego oraz kolagenu, głównie typu I. Ścięgno wykazuje wysoce zorganizowaną macierz pozakomórkową, w której cząsteczki kolagenu łączą się w nitkowate włókienka kolagenowe (utworzone przez mikrofibryle), które następnie agregują, tworząc włókna kolagenowe, główne składniki strukturalne (15).

W różnych recenzjach oceniano skuteczność doustnej suplementacji kolagenu we wzmacnianiu struktury ścięgien. W szczególności przegląd Hijlkema i wsp. podkreśla, że ​​niektóre badania wykazały obiecujące implikacje kliniczne suplementacji peptydami kolagenowymi w zapobieganiu i leczeniu tendinopatii, chociaż nadal brakuje jednoznacznych dowodów (16). Inny przegląd wskazuje, że suplementacja kolagenu wraz z treningiem fizycznym znacząco wpływa na złagodzenie bólu, zwiększenie pola przekroju poprzecznego i grubość ścięgna (17). Ze wspólnego punktu widzenia suplementacja kolagenem zwiększa mobilność i funkcjonalność, jednocześnie zmniejszając ból (18).

Doustna suplementacja kwasu hialuronowego była badana głównie pod kątem jej wpływu na stawy. Na przykład stwierdzono, że jest skuteczny w łagodzeniu bólu i poprawie jakości życia pacjentów z artrozą stawu kolanowego, a trwałe efekty obserwowano po 2 miesiącach (19). Ponadto wykazano, że skojarzone doustne podawanie HA i kolagenu poprawia regenerację funkcjonalną u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, a dowody z obrazowania rezonansowego wskazują na lepsze dojrzewanie nowego więzadła (20).

Schemat eksperymentu Do przeprowadzenia badania zrekrutujemy 50 pacjentów z urazami stożka rotatorów z przychodni Fundacji Santa Lucia. Fizjoterapeuta z kliniki uczestniczący w projekcie wyjaśni zakwalifikowanym osobom przebieg badania i uzyska ich świadomą zgodę.

Włączeni pacjenci zostaną poddani leczeniu naciekowemu kortykosteroidami (acetonid triamcynolonu 40 mg, 1 fiolka – Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Zgłaszający się fizjoterapeuta w porozumieniu z pacjentem i stosując się do standardów Dobrej Praktyki Klinicznej w zakresie bezpieczeństwa i cech kliniczno-antropomorficznych podejmie decyzję, czy kontynuować leczenie suplementami doustnymi (Grupa 1 – G1), czy też dostawowym kwasem hialuronowym (Grupa 1 – G1). 2 - G2) (21).

Grupa Eksperymentalna (G1) rozpocznie przyjmowanie suplementu o nazwie Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) następnego dnia po zapisie. Suplement ten zawiera kolagen, kwas hialuronowy, witaminę C i mangan. Każdego dnia przez 28 dni uczestnicy G1 będą spożywać jedną fiolkę Tendogenial®.

Grupa 2 (G2) otrzyma trzy dostawowe zastrzyki Hyalotend® (Fidia), lepkiego roztworu soli sodowej kwasu hialuronowego (500-730 kDa) otrzymywanego w drodze fermentacji bakteryjnej w buforowanej soli fizjologicznej. Zastrzyki będą podawane bez kontroli USG, przy użyciu ampułko-strzykawek 20 mg/2 ml. Droga podawania będzie dostawowa, poprzez tylną drogę dostępu.

Uczestnikom zostanie zalecone przyjmowanie wyłącznie paracetamolu w razie potrzeby w celu złagodzenia bólu. Dodatkowo zostaną poinstruowani, aby w okresie badania nie poddawać się fizjoterapii. Uczestnicy, którzy w trakcie badania przejdą fizjoterapię lub otrzymają inne terapie przeciwbólowe, zostaną wykluczeni z analizy statystycznej.

Kryteria przyjęcia:

Uporczywy ból barku utrzymujący się co najmniej 2 miesiące, niereagujący na leczenie zachowawcze (niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ] i rehabilitację).

W badaniu USG lub MRI stwierdza się uszkodzenie stożka rotatorów bez całkowitego zerwania ścięgna.

Ograniczony aktywny zakres ruchu (ROM) w barku. Wiek od 30 do 80 lat. Chęć wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu.

Kryteria wyłączenia:

Urazowy uraz barku jako przyczyna bólu. Historia zwichnięcia barku, złamania lub wcześniejszej operacji barku. Obecność objawów wskazujących na niestabilność więzadeł. Ciężka artroza barku, zlepne zapalenie torebki stawowej lub zwapniające zapalenie ścięgien. Wcześniejsze leczenie naciekowe kortykosteroidami, kwasem hialuronowym lub kolagenem w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Diagnostyka chorób reumatycznych i nowotworowych. Ciągłe leczenie lekami przeciwzakrzepowymi. Radikulopatia szyjna. Ciąża. Historia niewydolności serca, nerek lub wątroby. Upośledzenie funkcji poznawczych.

Obie grupy badawcze zostaną poddane ocenie przy użyciu skal bólu i czynnościowych przez klinicystę, który nie zna grupy leczonej.

Oprócz wyrażenia świadomej zgody na udział w badaniu uczestnicy podpiszą również formularz zgody specjalnie na infiltrację, przygotowany przez Fundację Santa Lucia. Wszelkie działania niepożądane lub skutki uboczne, których doświadczą uczestnicy, zostaną udokumentowane i zgłoszone.