Suplementação oral comparada com infiltração de ácido hialurônico em tendinopatias do manguito rotador

Antecedentes A dor no ombro é um sintoma prevalente que afeta principalmente a população adulta, com uma incidência de aproximadamente 19 por 1.000 e uma prevalência variando de 7 a 26%, afetando particularmente as mulheres (1, 2). A principal causa da dor no ombro é a patologia do manguito rotador, caracterizada por dor noturna e fraqueza, especialmente durante movimentos de rotação externa e elevação do ombro, atribuíveis à carga excessiva nos tecidos do manguito. Esses sintomas geralmente resultam em incapacidade e comprometimento funcional (3, 4).

A etiologia da patologia do manguito rotador parece multifatorial, frequentemente associada à degeneração crônica relacionada à idade, caracterizada por uma capacidade reduzida de sintetizar colágeno, níveis aumentados de radicais livres e atividade catabólica aumentada (5). As tendinopatias apresentam alterações estruturais generalizadas, incluindo aumento da apoptose de tenócitos, desintegração das fibras de colágeno levando a uma diminuição do colágeno tipo I, um aumento do colágeno tipo III resultando em uma reversão da relação colágeno I/III e neoangiogênese ineficaz (6).

Como a tendinopatia representa principalmente uma condição degenerativa onde o componente inflamatório desempenha um papel menor, as estratégias terapêuticas atuais concentram-se principalmente em abordagens regenerativas (8). Embora a terapia intra-articular com cortisona tenha sido historicamente utilizada para aliviar a dor das lesões do manguito rotador, o seu potencial efeito prejudicial sobre o colagénio do tendão limita a sua eficácia a longo prazo, tornando a terapia com cortisona benéfica apenas a curto prazo (7).

Por outro lado, o tratamento intra-articular com ácido hialurônico (AH) para lesões do manguito rotador parece promissor na redução da dor e na melhoria da função do ombro. A revisão de Osti et al. analisou 11 estudos abrangendo um total de 1.102 pacientes. Ácidos hialurônicos de baixo a médio peso molecular foram utilizados nesses estudos, com infiltração realizada por meio de marcos anatômicos ou orientação ultrassonográfica, visando locais intra-articulares ou subacromiais. Além disso, foram notificados efeitos secundários ligeiros e raros (tais como dor no local da injeção ou efeitos vagais ligeiros), sem casos de reações alérgicas.

O ácido hialurônico (AH) é um carboidrato, especificamente um mucopolissacarídeo, naturalmente presente em todos os organismos vivos. Quando não ligado a outras moléculas, liga-se à água, conferindo uma qualidade rígida e viscosa de tipo “gelatinoso”. O AH serve como um componente integral do líquido sinovial, crucial para a condroproteção articular, e constitui uma porção significativa da matriz extracelular do tendão (10).

Após a injeção numa articulação, o HA diminui as respostas induzidas por citocinas e reduz a inflamação sinovial, aliviando a dor e melhorando a função articular. Notavelmente, estudos pré-clínicos in vitro e in vivo demonstraram que o HA peritendinoso exógeno possui a capacidade de inibir a atividade dos fibroblastos e diminuir o estado de ativação pró-inflamatória M1 dos macrófagos (11).

Observações de melhor lubrificação, condroproteção e características aprimoradas do líquido sinovial também foram relatadas (12). Além disso, o HA facilita a regeneração dos tenócitos, modula a proporção de colágeno tipo I/III e mitiga a apoptose e a angiogênese prejudicada (13).

É importante notar que na maioria dos estudos o AH não foi injetado diretamente no tendão degenerado, mas próximo e/ou no espaço articular. Embora se possa especular que alterações no líquido sinovial possam impactar positivamente o próprio tendão, permanece plausível que a melhora clínica possa ser secundária aos efeitos favoráveis ​​na artrose concomitante frequentemente associada à doença (14).

Justificativa para suplementação dietética de colágeno e HA:

Os tendões compreendem principalmente células, predominantemente tenoblastos, juntamente com células endoteliais e alguns condrócitos, bem como proteoglicanos, notadamente decorina e ácido hialurônico, e colágeno, principalmente tipo I. O tendão apresenta uma matriz extracelular altamente organizada onde as moléculas de colágeno se agrupam em fibrilas de colágeno filamentosas (formadas por microfibrilas), que se agregam ainda mais para constituir fibras de colágeno, os principais componentes estruturais (15).

Várias revisões avaliaram a eficácia da suplementação oral de colágeno na melhoria da estrutura do tendão. Particularmente, a revisão de Hijlkema et al. destaca que alguns estudos demonstraram implicações clínicas promissoras da suplementação de peptídeos de colágeno na prevenção e tratamento de tendinopatias, embora ainda faltem evidências conclusivas (16). Outra revisão indica que a suplementação de colágeno juntamente com o treinamento físico influencia significativamente o alívio da dor, o aumento da área transversal e a espessura do tendão (17). Do ponto de vista articular, a suplementação de colágeno melhora a mobilidade e a funcionalidade, ao mesmo tempo que reduz a dor (18).

A suplementação oral de ácido hialurônico tem sido predominantemente investigada por seus efeitos nas articulações. Por exemplo, foi considerado eficaz na melhoria da dor e na melhoria da qualidade de vida em pacientes com artrose do joelho, com efeitos sustentados observados aos 2 meses (19). Além disso, a administração combinada de AH e colágeno por via oral demonstrou melhorar a recuperação funcional em pacientes após reconstrução do ligamento cruzado anterior, com evidências de ressonância magnética indicando melhora na maturação do neoligamento (20).

Desenho experimental Para a realização deste estudo, recrutaremos 50 pacientes com lesões do manguito rotador do ambulatório da Fundação Santa Lúcia. Um fisiatra da clínica, participante do projeto, explicará o estudo aos inscritos e obterá seu consentimento informado.

Os pacientes inscritos serão submetidos a tratamento infiltrativo com corticosteroides (acetonido de triancinolona 40 mg, 1 frasco - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

O fisiatra inscrito, em acordo com o paciente e aderindo às normas das Boas Práticas Clínicas relacionadas à segurança e às características clínico-antropomórficas, decidirá se continuará o tratamento com suplementos orais (Grupo 1 - G1) ou com ácido hialurônico intra-articular (Grupo 2 - G2) (21).

O Grupo Experimental (G1) começará a tomar um suplemento denominado Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) no dia seguinte à inscrição. Este suplemento contém colágeno, ácido hialurônico, vitamina C e manganês. Todos os dias, durante 28 dias, os participantes do G1 consumirão um frasco de Tendogenial®.

O Grupo 2 (G2) receberá três injeções intra-articulares de Hyalotend® (Fidia), uma solução viscosa de sal sódico de ácido hialurônico (500-730 kDa) obtida por fermentação bacteriana em solução salina tamponada. As injeções serão administradas sem orientação ultrassonográfica, utilizando seringas pré-cheias de 20 mg/2 ml. A via de administração será intra-articular pela via de acesso posterior.

Os participantes serão aconselhados a tomar apenas paracetamol conforme necessário para o alívio da dor. Além disso, serão orientados a não realizar fisioterapia durante o período do estudo. Quaisquer participantes que façam fisioterapia ou recebam outras terapias analgésicas durante o estudo serão excluídos da análise estatística.

Critério de inclusão:

Dor persistente no ombro com duração de pelo menos 2 meses, que não responde ao tratamento conservador (antiinflamatórios não esteroides [AINEs] e reabilitação).

Evidência de ultrassonografia ou ressonância magnética de lesão do manguito rotador sem ruptura completa do tendão.

Amplitude de movimento ativa (ADM) limitada no ombro. Idade entre 30 e 80 anos. Disponibilidade para fornecer consentimento informado para participar do estudo.

Critério de exclusão:

Lesão traumática no ombro como causa da dor. História de luxação do ombro, fratura ou cirurgia anterior no ombro. Presença de sinais indicativos de instabilidade ligamentar. Artrose grave do ombro, capsulite adesiva ou tendinite calcificada. Tratamento infiltrativo prévio com corticosteroides, ácido hialurônico ou colágeno nos últimos 6 meses.

Diagnóstico de doenças reumáticas ou neoplásicas. Terapia contínua com anticoagulantes. Radiculopatia cervical. Gravidez. História de insuficiência cardíaca, renal ou hepática. Comprometimento cognitivo.

Ambos os grupos de estudo serão submetidos à avaliação por meio de dor e escalas funcionais por um médico que não conhece o grupo de tratamento.

Além de fornecer consentimento informado para participar do estudo, os participantes também assinarão um termo de consentimento específico para infiltração, elaborado pela Fundação Santa Lúcia. Quaisquer reações adversas ou efeitos colaterais experimentados pelos participantes serão documentados e relatados.