회전근개 건병증에서 히알루론산 침윤과 경구 보충제의 비교

배경 어깨 통증은 주로 성인 인구에게 영향을 미치는 널리 퍼진 증상으로, 발생률은 약 1000명당 19명, 유병률은 7~26%이며, 특히 여성에게 영향을 미칩니다(1, 2). 어깨 통증의 주요 원인은 회전근개 병리로, 특히 어깨의 외회전 및 거상 운동 시 회전근개 조직에 과도한 부하가 가해져 야간 통증과 약화가 특징입니다. 이러한 증상은 종종 장애 및 기능 장애를 초래합니다(3, 4).

회전근개 병리학의 병인은 다인성으로 나타나며, 종종 콜라겐 합성 능력 감소, 자유 라디칼 수준 증가 및 이화 작용 강화를 특징으로 하는 만성 연령 관련 퇴행과 관련이 있습니다(5). 건병증은 건세포의 세포사멸 증가, 콜라겐 섬유 붕괴로 인한 콜라겐 유형 I 감소, 콜라겐 유형 III의 증가로 인한 콜라겐 I/III 비율의 역전, 비효과적인 신생혈관 형성 등 광범위한 구조적 변화를 나타냅니다(6).

건병증은 주로 염증 성분이 작은 역할을 하는 퇴행성 질환을 나타내기 때문에 현재 치료 전략은 주로 재생 접근법에 중점을 두고 있습니다(8). 관절내 코르티손 요법은 역사적으로 회전근개 손상으로 인한 통증을 완화하기 위해 활용되어 왔지만 힘줄 콜라겐에 대한 잠재적인 해로운 영향으로 인해 장기적인 효능이 제한되어 코르티손 요법이 단기적으로만 유익하게 됩니다(7).

반대로, 회전근개 손상에 대한 히알루론산(HA)을 이용한 관절 내 치료는 통증을 줄이고 어깨 기능을 향상시키는 데 유망한 것으로 보입니다. Osti 등의 검토에서는 총 1,102명의 환자를 포함하는 11개 연구를 분석했습니다. 이러한 연구에서는 저분자량에서 중분자량 히알루론산이 활용되었으며, 관절 내 또는 견봉하 부위를 표적으로 하는 해부학적 랜드마크나 초음파 유도를 통해 침투가 수행되었습니다. 또한, 드물게 경미한 부작용(주사 부위의 통증이나 경미한 미주신경 효과 등)이 보고되었으며 알레르기 반응은 발생하지 않았습니다.

히알루론산(HA)은 모든 살아있는 유기체에 자연적으로 존재하는 탄수화물, 특히 뮤코다당류입니다. 다른 분자와 결합이 해제되면 물과 결합하여 단단한 점성 '젤리 같은' 특성을 부여합니다. HA는 관절 연골 보호에 중요한 윤활액의 필수 구성 요소 역할을 하며 힘줄 세포외 기질의 상당 부분을 구성합니다(10).

관절에 주사하면 HA는 사이토카인 유발 반응을 감소시키고 윤활막 염증을 감소시켜 궁극적으로 통증을 완화하고 관절 기능을 향상시킵니다. 특히, 전임상 시험관 내 및 생체 내 연구에서는 외인성 주변막 HA가 섬유아세포 활성을 억제하고 대식세포의 전염증성 M1 활성화 상태를 감소시키는 능력을 보유하고 있음이 입증되었습니다(11).

향상된 윤활, 연골 보호 및 향상된 활액 특성에 대한 관찰도 보고되었습니다(12). 추가적으로, HA는 건세포 재생을 촉진하고, 콜라겐 유형 I/III의 비율을 조절하며, 세포사멸과 손상된 혈관신생을 완화합니다(13).

대부분의 연구에서 HA는 퇴행성 힘줄에 직접 주입되지 않고 오히려 관절 공간 근처 및/또는 내부로 주입된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다. 윤활액의 변화가 힘줄 자체에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다고 추측할 수 있지만, 임상적 개선은 종종 증상과 관련된 동반 관절염에 대한 유리한 효과에 이차적일 수 있다는 것은 타당합니다(14).

콜라겐과 HA의 식이 보충에 대한 이론적 근거:

힘줄은 주로 내피 세포 및 일부 연골 세포와 함께 주로 건아세포, 프로테오글리칸, 특히 데코린 및 히알루론산, 콜라겐(주로 유형 I)으로 구성됩니다. 힘줄은 콜라겐 분자가 필라멘트형 콜라겐 원섬유(미세원섬유에 의해 형성됨)로 조립되어 주요 구조 구성 요소인 콜라겐 섬유를 구성하기 위해 더 응집되는 고도로 조직화된 세포외 기질을 나타냅니다(15).

다양한 리뷰에서는 힘줄 구조 강화에 있어 경구 콜라겐 보충의 효과를 평가했습니다. 특히, Hijlkema 등의 리뷰에서는 결정적인 증거가 아직 부족함에도 불구하고 일부 연구에서 건병증의 예방 및 치료에 있어 콜라겐 펩타이드 보충의 유망한 임상적 의미가 입증되었음을 강조합니다(16). 또 다른 리뷰에서는 신체 훈련과 함께 콜라겐 보충이 통증 완화, 단면적 증가 및 힘줄 두께에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났습니다(17). 관절의 관점에서 콜라겐 보충은 통증을 줄이면서 이동성과 기능성을 향상시킵니다(18).

히알루론산의 경구 보충은 관절에 미치는 영향에 대해 주로 조사되었습니다. 예를 들어, 무릎 관절염 환자의 통증을 완화하고 삶의 질을 향상시키는 데 효과적인 것으로 밝혀졌으며 2개월 동안 지속적인 효과가 관찰되었습니다(19). 더욱이, HA와 콜라겐의 경구 병용 투여는 전방 십자인대 재건 후 환자의 기능 회복을 향상시키는 것으로 나타났으며, 공명 영상의 증거는 향상된 신인대 성숙을 나타냅니다(20).

실험 설계 본 연구를 수행하기 위해 산타루치아 재단 외래 진료소의 회전근개 손상 환자 50명을 모집할 것입니다. 프로젝트에 참여하는 클리닉의 물리치료사는 등록된 개인에게 연구에 대해 설명하고 사전 동의를 얻습니다.

등록된 환자는 코르티코스테로이드(트리암시놀론 아세토나이드 40mg, 1바이알 - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.)를 사용한 침윤 치료를 받게 됩니다.

등록한 물리치료사는 환자와 동의하고 안전성 및 임상적-의인화 특성과 관련된 우수임상관리기준(Good Clinical Practice) 표준을 준수하여 경구 보충제(그룹 1 - G1) 또는 관절내 히알루론산(그룹)으로 치료를 계속할지 여부를 결정합니다. 2 - G2) (21).

실험 그룹(G1)은 등록 다음 날 Tendogenial®(B2Pharma S.r.l.)이라는 보충제 복용을 시작합니다. 이 보충제에는 콜라겐, 히알루론산, 비타민 C 및 망간이 포함되어 있습니다. G1 참가자는 28일 동안 매일 Tendogenial® 한 병을 섭취합니다.

그룹 2(G2)에는 완충 식염수에서 박테리아 발효를 통해 얻은 나트륨염 히알루론산(500-730 kDa)의 점성 용액인 Hyalotend®(Fidia)를 3회 관절내 주사합니다. 주사는 미리 채워진 20mg/2ml 주사기를 사용하여 초음파 유도 없이 투여됩니다. 투여 경로는 후방 접근 경로를 통한 관절내 경로일 것이다.

참가자는 통증 완화를 위해 필요한 만큼만 파라세타몰을 복용하는 것이 좋습니다. 또한, 연구 기간 동안 물리치료를 받지 않도록 지시할 것입니다. 연구 기간 동안 물리치료를 받거나 기타 진통제 치료를 받은 참가자는 통계 분석에서 제외됩니다.

포함 기준:

최소 2개월 동안 지속되는 지속적인 어깨 통증, 보존적 치료(비스테로이드성 항염증제(NSAID) 및 재활)에 반응이 없습니다.

힘줄이 완전히 파열되지 않은 회전근개 병변의 초음파 또는 MRI 증거.

어깨의 제한된 활성 운동 범위(ROM). 30세에서 80세 사이의 연령. 연구 참여에 대한 사전 동의를 제공하려는 의지.

제외 기준:

통증의 원인인 외상성 어깨 부상. 어깨 탈구, 골절, 이전 어깨 수술 병력. 인대 불안정성을 나타내는 징후가 존재합니다. 심한 어깨 관절염, 유착성 관절낭염, 석회화 건염. 지난 6개월 이내에 코르티코스테로이드, 히알루론산 또는 콜라겐을 사용한 이전 침윤 치료.

류마티스 또는 신생물성 질환의 진단. 항응고제로 지속적인 치료를 받고 있습니다. 경추 신경근병증. 임신. 심장, 신장 또는 간부전의 병력. 인지 장애.

두 연구 그룹 모두 치료 그룹을 알지 못하는 임상의에 의해 통증 및 기능 척도를 사용하여 평가를 받게 됩니다.

연구 참여에 대한 사전 동의를 제공하는 것 외에도 참가자는 산타 루치아 재단이 준비한 침투에 대한 동의서에도 서명하게 됩니다. 참가자가 경험한 모든 부작용이나 부작용은 문서화되고 보고됩니다.