Supplémentation orale comparée à l'infiltration d'acide hyaluronique dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Contexte La douleur à l'épaule est un symptôme répandu affectant principalement la population adulte, avec une incidence d'environ 19 pour 1 000 et une prévalence allant de 7 à 26 %, touchant particulièrement les femmes (1, 2). La principale cause de douleur à l'épaule est la pathologie de la coiffe des rotateurs, caractérisée par des douleurs et une faiblesse nocturnes, notamment lors des mouvements de rotation externe et d'élévation de l'épaule, attribuables à une charge excessive sur les tissus de la coiffe. Ces symptômes entraînent souvent un handicap et une déficience fonctionnelle (3, 4).

L'étiologie de la pathologie de la coiffe des rotateurs semble multifactorielle, souvent associée à une dégénérescence chronique liée à l'âge caractérisée par une capacité réduite à synthétiser le collagène, des niveaux accrus de radicaux libres et une activité catabolique accrue (5). Les tendinopathies présentent des changements structurels étendus, notamment une apoptose accrue des ténocytes, une désintégration des fibres de collagène entraînant une diminution du collagène de type I, une augmentation du collagène de type III entraînant une inversion du rapport collagène I/III et une néoangiogenèse inefficace (6).

La tendinopathie représentant avant tout une affection dégénérative dans laquelle la composante inflammatoire joue un rôle mineur, les stratégies thérapeutiques actuelles se concentrent principalement sur les approches régénératives (8). Bien que la cortisone intra-articulaire ait toujours été utilisée pour soulager la douleur causée par les blessures de la coiffe des rotateurs, son effet néfaste potentiel sur le collagène des tendons limite son efficacité à long terme, rendant la cortisone bénéfique uniquement à court terme (7).

À l’inverse, le traitement intra-articulaire à l’acide hyaluronique (HA) des blessures de la coiffe des rotateurs semble prometteur pour réduire la douleur et améliorer la fonction de l’épaule. L'analyse d'Osti et al. a analysé 11 études portant sur un total de 1 102 patients. Des acides hyaluroniques de poids moléculaire faible à moyen ont été utilisés dans ces études, avec une infiltration réalisée soit via des repères anatomiques, soit par guidage échographique, ciblant des sites intra-articulaires ou sous-acromiaux. De plus, de rares effets secondaires mineurs (tels que des douleurs au site d’injection ou de légers effets vagaux) ont été rapportés, sans aucun cas de réaction allergique.

L'acide hyaluronique (HA) est un glucide, plus précisément un mucopolysaccharide, naturellement présent dans tous les organismes vivants. Lorsqu'il n'est pas lié à d'autres molécules, il se lie à l'eau, lui conférant une qualité visqueuse et rigide, semblable à une gelée. L'HA fait partie intégrante du liquide synovial, crucial pour la chondroprotection des articulations, et constitue une partie importante de la matrice extracellulaire du tendon (10).

Lors de son injection dans une articulation, l'HA diminue les réponses induites par les cytokines et réduit l'inflammation synoviale, soulageant ainsi la douleur et améliorant la fonction articulaire. Notamment, des études précliniques in vitro et in vivo ont démontré que l’HA péritendineuse exogène possède la capacité d’inhiber l’activité des fibroblastes et de diminuer l’état d’activation proinflammatoire M1 des macrophages (11).

Des observations d'une lubrification améliorée, d'une chondroprotection et de caractéristiques améliorées du liquide synovial ont également été rapportées (12). De plus, l’HA facilite la régénération des ténocytes, module le rapport collagène de type I/III et atténue l’apoptose et l’angiogenèse altérée (13).

Il est important de noter que dans la plupart des études, l’HA n’a pas été injecté directement dans le tendon dégénéré mais plutôt à proximité et/ou dans l’espace articulaire. Bien que l’on puisse supposer que des altérations du liquide synovial pourraient avoir un impact positif sur le tendon lui-même, il reste plausible que l’amélioration clinique puisse être secondaire aux effets favorables sur l’arthrose concomitante fréquemment associée à cette affection (14).

Justification de la supplémentation alimentaire en collagène et en HA :

Les tendons comprennent principalement des cellules, principalement des ténoblastes, ainsi que des cellules endothéliales et certains chondrocytes, ainsi que des protéoglycanes, notamment la décorine et l'acide hyaluronique, et du collagène, principalement de type I. Le tendon présente une matrice extracellulaire hautement organisée dans laquelle les molécules de collagène s'assemblent en fibrilles de collagène filamenteuses (formées de microfibrilles), qui s'agrègent ensuite pour constituer des fibres de collagène, les principaux composants structurels (15).

Diverses revues ont évalué l’efficacité de la supplémentation orale en collagène pour améliorer la structure des tendons. En particulier, la revue de Hijlkema et al. souligne que certaines études ont démontré des implications cliniques prometteuses de la supplémentation en peptides de collagène dans la prévention et le traitement des tendinopathies, même si des preuves concluantes font encore défaut (16). Une autre revue indique que la supplémentation en collagène parallèlement à l’entraînement physique influence de manière significative le soulagement de la douleur, l’augmentation de la surface transversale et l’épaisseur des tendons (17). D’un point de vue articulaire, la supplémentation en collagène améliore la mobilité et la fonctionnalité tout en réduisant la douleur (18).

La supplémentation orale en acide hyaluronique a principalement été étudiée pour ses effets sur les articulations. Par exemple, il s’est avéré efficace pour soulager la douleur et améliorer la qualité de vie des patients souffrant d’arthrose du genou, avec des effets durables observés après 2 mois (19). De plus, l'administration combinée d'HA et de collagène par voie orale s'est avérée améliorer la récupération fonctionnelle chez les patients après une reconstruction du ligament croisé antérieur, les preuves de l'imagerie par résonance indiquant une amélioration de la maturation du néoligament (20).

Conception expérimentale Afin de mener cette étude, nous recruterons 50 patients présentant des blessures à la coiffe des rotateurs de la clinique externe de la Fondation Santa Lucia. Un physiatre de la clinique, participant au projet, expliquera l'étude aux personnes inscrites et obtiendra leur consentement éclairé.

Les patients inscrits subiront un traitement infiltrant par corticostéroïdes (Acétonide de triamcinolone 40 mg, 1 flacon - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Le physiatre recruteur, en accord avec le patient et en respectant les normes de bonnes pratiques cliniques liées à la sécurité et aux caractéristiques clinico-anthropomorphiques, décidera s'il faut poursuivre le traitement avec des suppléments oraux (Groupe 1 - G1) ou avec de l'acide hyaluronique intra-articulaire (Groupe 1 - G1). 2-G2) (21).

Le groupe expérimental (G1) commencera à prendre un supplément appelé Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) le lendemain de l'inscription. Ce supplément contient du collagène, de l'acide hyaluronique, de la vitamine C et du manganèse. Chaque jour pendant 28 jours, les participants au G1 consommeront un flacon de Tendogenial®.

Le groupe 2 (G2) recevra trois injections intra-articulaires de Hyalotend® (Fidia), une solution visqueuse de sel de sodium acide hyaluronique (500-730 kDa) obtenu par fermentation bactérienne dans une solution saline tamponnée. Les injections seront administrées sans guidage échographique, à l'aide de seringues préremplies de 20 mg/2 ml. La voie d'administration sera intra-articulaire via la voie d'accès postérieure.

Il sera conseillé aux participants de prendre uniquement du paracétamol si nécessaire pour soulager la douleur. De plus, il leur sera demandé de ne pas suivre de physiothérapie pendant la période d'étude. Tous les participants qui suivent une physiothérapie ou reçoivent d'autres thérapies analgésiques pendant l'étude seront exclus de l'analyse statistique.

Critère d'intégration:

Douleur persistante à l'épaule durant au moins 2 mois, insensible au traitement conservateur (anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et rééducation).

Preuve échographique ou IRM d’une lésion de la coiffe des rotateurs sans rupture complète du tendon.

Amplitude de mouvement active (ROM) limitée dans l’épaule. Âge entre 30 et 80 ans. Volonté de fournir un consentement éclairé pour participer à l'étude.

Critère d'exclusion:

Blessure traumatique à l'épaule comme cause de la douleur. Antécédents de luxation de l'épaule, de fracture ou de chirurgie antérieure de l'épaule. Présence de signes indiquant une instabilité ligamentaire. Arthrose sévère de l'épaule, capsulite adhésive ou tendinite calcifiante. Traitement infiltrant antérieur avec des corticostéroïdes, de l'acide hyaluronique ou du collagène au cours des 6 derniers mois.

Diagnostic des maladies rhumatismales ou néoplasiques. Traitement continu avec des anticoagulants. Radiculopathie cervicale. Grossesse. Antécédents d'insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique. Déficience cognitive.

Les deux groupes d'étude seront soumis à une évaluation à l'aide d'échelles de douleur et fonctionnelles par un clinicien aveugle au groupe de traitement.

En plus de fournir un consentement éclairé pour participer à l'étude, les participants signeront également un formulaire de consentement spécifiquement pour l'infiltration, préparé par la Fondation Santa Lucia. Tous les effets indésirables ou effets secondaires ressentis par les participants seront documentés et signalés.