Oral tilskud sammenlignet med hyaluronsyreinfiltration ved rotatorcuff-tendinopatier

Baggrund Skuldersmerter er et udbredt symptom, der primært rammer den voksne befolkning, med en forekomst på ca. 19 pr. 1000 og en prævalens på mellem 7 og 26 %, hvilket især rammer kvinder (1, 2). Den primære årsag til skuldersmerter er rotator cuff patologi, karakteriseret ved natlige smerter og svaghed, især under ekstern rotation og elevationsbevægelser af skulderen, som kan tilskrives overdreven belastning af manchetvævene. Disse symptomer resulterer ofte i handicap og funktionsnedsættelse (3, 4).

Ætiologien af ​​rotator cuff-patologi virker multifaktoriel, ofte forbundet med kronisk aldersrelateret degeneration karakteriseret ved en reduceret evne til at syntetisere kollagen, øgede niveauer af frie radikaler og øget katabolisk aktivitet (5). Tendinopatier udviser udbredte strukturelle ændringer, herunder øget apoptose af tenocytter, kollagenfiberopløsning, der fører til et fald i kollagen type I, en stigning i kollagen type III, hvilket resulterer i en reversering af kollagen I/III-forholdet, og ineffektiv neoangiogenese (6).

Da tendinopati primært repræsenterer en degenerativ tilstand, hvor den inflammatoriske komponent spiller en mindre rolle, fokuserer de nuværende terapeutiske strategier hovedsageligt på regenerative tilgange (8). Mens intraartikulær kortisonterapi historisk har været brugt til at lindre smerter fra rotator cuff-skader, begrænser dens potentielle skadelige virkning på senekollagen dets langsigtede effektivitet, hvilket gør kortisonbehandling kun gavnlig på kort sigt (7).

Omvendt virker intraartikulær behandling med hyaluronsyre (HA) til rotator cuff-skader lovende til at reducere smerter og forbedre skulderfunktionen. Osti et al.'s review analyserede 11 studier omfattende i alt 1102 patienter. Hyaluronsyrer med lav til medium molekylvægt blev brugt i disse undersøgelser, med infiltration udført enten via anatomiske vartegn eller ultralydsvejledning, rettet mod enten intraartikulære eller subakromiale steder. Desuden blev sjældne mindre bivirkninger (såsom smerter på injektionsstedet eller lette vagale virkninger) rapporteret uden tilfælde af allergiske reaktioner.

Hyaluronsyre (HA) er et kulhydrat, specifikt et mucopolysaccharid, der er naturligt til stede i alle levende organismer. Når det ikke er bundet til andre molekyler, binder det til vand, hvilket giver en stiv tyktflydende 'gelé-lignende' kvalitet. HA fungerer som en integreret komponent af ledvæske, afgørende for led-chondrobeskyttelse, og udgør en betydelig del af den ekstracellulære senens matrix (10).

Ved injektion i et led mindsker HA cytokin-inducerede responser og reducerer synovial inflammation, hvilket i sidste ende lindrer smerter og forbedrer ledfunktionen. Navnlig har prækliniske in vitro og in vivo undersøgelser vist, at eksogen peritendinøs HA besidder evnen til at hæmme fibroblastaktivitet og mindske den proinflammatoriske M1-aktiveringstilstand af makrofager (11).

Observationer af forbedret smøring, chondrobeskyttelse og forbedrede synovialvæskekarakteristika er også blevet rapporteret (12). Derudover letter HA tenocytregenerering, modulerer forholdet mellem kollagen type I/III og mindsker apoptose og svækket angiogenese (13).

Det er vigtigt at bemærke, at i de fleste undersøgelser blev HA ikke injiceret direkte i den degenererede sene, men snarere nær og/eller i ledrummet. Selvom det kan spekuleres i, at ændringer i ledvæske kan have en positiv indvirkning på selve senen, er det stadig plausibelt, at klinisk forbedring kan være sekundær til de gunstige virkninger på samtidig artrose, der ofte er forbundet med tilstanden (14).

Begrundelse for kosttilskud af kollagen og HA:

Sener omfatter primært celler, overvejende tenoblaster sammen med endotelceller og nogle chondrocytter, samt proteoglycaner, især decorin og hyaluronsyre, og kollagen, primært type I. Senen udviser en meget organiseret ekstracellulær matrix, hvori kollagenmolekyler samles til filamentøse kollagenfibriller (dannet af mikrofibriller), som yderligere aggregerer for at udgøre kollagenfibre, de vigtigste strukturelle komponenter (15).

Forskellige anmeldelser har vurderet effektiviteten af ​​oralt kollagentilskud til at forbedre senestrukturen. Især Hijlkema et al.s gennemgang fremhæver, at nogle undersøgelser har vist lovende kliniske implikationer af kollagenpeptidtilskud i forebyggelsen og behandlingen af ​​tendinopatier, selvom der stadig mangler afgørende beviser (16). En anden gennemgang indikerer, at kollagentilskud sideløbende med fysisk træning i væsentlig grad påvirker smertelindring, øget tværsnitsareal og senetykkelse (17). Fra et fælles perspektiv øger kollagentilskud mobilitet og funktionalitet, mens det reducerer smerte (18).

Oralt tilskud af hyaluronsyre er overvejende blevet undersøgt for dets virkninger på leddene. For eksempel har det vist sig at være effektivt til at lindre smerte og forbedre livskvaliteten hos patienter med knæarthrose, med vedvarende effekter observeret efter 2 måneder (19). Desuden har den kombinerede administration af HA og kollagen oralt vist sig at forbedre funktionel restitution hos patienter efter rekonstruktion af forreste korsbånd, med bevis fra resonansbilleddannelse, der indikerer forbedret neoligamentmodning (20).

Eksperimentelt design For at gennemføre denne undersøgelse vil vi rekruttere 50 patienter med rotator cuff skader fra Santa Lucia Foundations ambulatorium. En fysiater fra klinikken, der deltager i projektet, vil forklare undersøgelsen for de tilskrevne personer og indhente deres informerede samtykke.

De tilmeldte patienter vil gennemgå infiltrativ behandling med kortikosteroider (Triamcinolonacetonid 40 mg, 1 hætteglas - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Den tilmeldte fysiater vil efter aftale med patienten og i overensstemmelse med standarder for god klinisk praksis relateret til sikkerhed og klinisk-antropomorfe karakteristika beslutte, om behandlingen skal fortsættes med orale kosttilskud (Gruppe 1 - G1) eller med intraartikulær hyaluronsyre (Gruppe). 2 - G2) (21).

Forsøgsgruppen (G1) vil begynde at tage et tilskud kaldet Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) dagen efter tilmelding. Dette tilskud indeholder kollagen, hyaluronsyre, vitamin C og mangan. Hver dag i 28 dage vil deltagere i G1 indtage et hætteglas med Tendogenial®.

Gruppe 2 (G2) vil modtage tre intraartikulære injektioner af Hyalotend® (Fidia), en viskøs opløsning af natriumsalt hyaluronsyre (500-730 kDa) opnået ved bakteriel fermentering i bufret saltvand. Injektionerne vil blive administreret uden ultralydsvejledning ved hjælp af fyldte 20 mg/2 ml sprøjter. Administrationsvejen vil være intraartikulær via den posteriore adgangsvej.

Deltagerne vil blive rådet til kun at tage paracetamol efter behov for smertelindring. Derudover vil de blive instrueret i ikke at gennemgå fysioterapi i studieperioden. Alle deltagere, der gennemgår fysioterapi eller modtager andre smertestillende behandlinger under undersøgelsen, vil blive udelukket fra den statistiske analyse.

Inklusionskriterier:

Vedvarende skuldersmerter, der varer i mindst 2 måneder, reagerer ikke på konservativ behandling (non-steroide antiinflammatoriske lægemidler [NSAID'er] og rehabilitering).

Ultralyds- eller MR-bevis på en rotator cuff-læsion uden fuldstændig seneruptur.

Begrænset aktivt bevægeudslag (ROM) i skulderen. Alder mellem 30 og 80 år. Vilje til at give informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen.

Ekskluderingskriterier:

Traumatisk skulderskade som årsag til smerte. Anamnese med skulderluksation, fraktur eller tidligere skulderoperation. Tilstedeværelse af tegn, der indikerer ligamentøs ustabilitet. Alvorlig skulderarthrose, adhæsiv kapsulitis eller calcific tendinitis. Tidligere infiltrativ behandling med kortikosteroider, hyaluronsyre eller kollagen inden for de seneste 6 måneder.

Diagnose af reumatiske eller neoplastiske sygdomme. Løbende terapi med antikoagulantia. Cervikal radikulopati. Graviditet. Anamnese med hjerte-, nyre- eller leversvigt. Kognitiv svækkelse.

Begge undersøgelsesgrupper vil gennemgå vurdering ved hjælp af smerte- og funktionsskalaer af en kliniker, der er blindet for behandlingsgruppen.

Udover at give informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, vil deltagerne også underskrive en samtykkeerklæring specifikt til infiltration, udarbejdet af Santa Lucia Foundation. Eventuelle bivirkninger eller bivirkninger, som deltagerne oplever, vil blive dokumenteret og rapporteret.