Orální suplementace ve srovnání s infiltrací kyseliny hyaluronové u tendinopatií rotátorové manžety

Pozadí Bolest ramen je převládajícím příznakem postihujícím především dospělou populaci s incidencí přibližně 19 na 1000 a prevalencí v rozmezí od 7 do 26 %, přičemž postihuje zejména ženy (1, 2). Primární příčinou bolesti ramene je patologie rotátorové manžety, charakterizovaná noční bolestí a slabostí, zejména při zevní rotaci a elevačních pohybech ramene, což lze přičíst nadměrné zátěži tkání manžety. Tyto příznaky často vedou k invaliditě a funkčnímu poškození (3, 4).

Etiologie patologie rotátorové manžety se zdá být multifaktoriální, často spojená s chronickou degenerací související s věkem charakterizovanou sníženou schopností syntetizovat kolagen, zvýšenými hladinami volných radikálů a zvýšenou katabolickou aktivitou (5). Tendinopatie vykazují rozsáhlé strukturální změny, včetně zvýšené apoptózy tenocytů, dezintegrace kolagenových vláken vedoucí k poklesu kolagenu typu I, zvýšení kolagenu typu III, což vede ke změně poměru kolagenu I/III, a neúčinné neoangiogeneze (6).

Protože tendinopatie primárně představuje degenerativní stav, kde zánětlivá složka hraje menší roli, současné terapeutické strategie se zaměřují především na regenerační přístupy (8). Zatímco intraartikulární kortizonová terapie byla historicky využívána ke zmírnění bolesti při poranění rotátorové manžety, její potenciální škodlivý účinek na kolagen šlach omezuje její dlouhodobou účinnost, takže kortizonová terapie je prospěšná pouze krátkodobě (7).

Naopak intraartikulární léčba poraněním rotátorové manžety kyselinou hyaluronovou (HA) se jeví jako slibná pro snížení bolesti a zlepšení funkce ramene. Přehled Osti et al. analyzoval 11 studií zahrnujících celkem 1102 pacientů. V těchto studiích byly použity kyseliny hyaluronové s nízkou až střední molekulovou hmotností, přičemž infiltrace byla prováděna buď pomocí anatomických orientačních bodů nebo ultrazvukového navádění, zaměřeného buď na intraartikulární nebo subakromiální místa. Kromě toho byly hlášeny vzácné menší vedlejší účinky (jako je bolest v místě vpichu nebo mírné vagové účinky) bez výskytu alergických reakcí.

Kyselina hyaluronová (HA) je sacharid, konkrétně mukopolysacharid, přirozeně přítomný ve všech živých organismech. Když není navázán na jiné molekuly, váže se na vodu a dodává tuhou viskózní „rosolovitou“ kvalitu. HA slouží jako integrální složka synoviální tekutiny, rozhodující pro chondroprotekci kloubu, a tvoří významnou část extracelulární matrix šlachy (10).

Po injekci do kloubu HA snižuje cytokiny indukované reakce a snižuje synoviální zánět, v konečném důsledku zmírňuje bolest a zlepšuje funkci kloubu. Je pozoruhodné, že preklinické studie in vitro a in vivo prokázaly, že exogenní peritendinózní HA má schopnost inhibovat aktivitu fibroblastů a snižovat prozánětlivý stav aktivace M1 makrofágů (11).

Byla také hlášena pozorování zlepšené lubrikace, chondroprotekce a zlepšených charakteristik synoviální tekutiny (12). Navíc HA usnadňuje regeneraci tenocytů, moduluje poměr kolagenu typu I/III a zmírňuje apoptózu a zhoršenou angiogenezi (13).

Je důležité poznamenat, že ve většině studií nebyla HA injikována přímo do degenerované šlachy, ale spíše blízko a/nebo do kloubního prostoru. I když lze spekulovat, že změny v synoviální tekutině mohou pozitivně ovlivnit samotnou šlachu, zůstává pravděpodobné, že klinické zlepšení by mohlo být sekundární k příznivým účinkům na konkomitantní artrózu často spojenou s tímto stavem (14).

Odůvodnění dietního doplňku kolagenu a HA:

Šlachy primárně zahrnují buňky, převážně tenoblasty spolu s endoteliálními buňkami a některými chondrocyty, stejně jako proteoglykany, zejména dekorin a kyselinu hyaluronovou, a kolagen, primárně typu I. Šlacha vykazuje vysoce organizovanou extracelulární matrici, kde se molekuly kolagenu skládají do filamentózních kolagenových fibril (tvořených mikrofibrilami), které dále agregují a vytvářejí kolagenová vlákna, hlavní strukturální složky (15).

Různé přehledy hodnotily účinnost perorálního doplňování kolagenu při zlepšování struktury šlach. Zejména přehled Hijlkemy et al. zdůrazňuje, že některé studie prokázaly slibné klinické důsledky suplementace kolagenovým peptidem v prevenci a léčbě tendinopatií, ačkoli přesvědčivé důkazy stále chybí (16). Další přehled ukazuje, že suplementace kolagenu spolu s fyzickým tréninkem významně ovlivňuje úlevu od bolesti, zvětšuje plochu průřezu a tloušťku šlach (17). Z pohledu kloubů suplementace kolagenem zvyšuje pohyblivost a funkčnost a zároveň snižuje bolest (18).

Orální suplementace kyseliny hyaluronové byla zkoumána především pro její účinky na klouby. Bylo například zjištěno, že je účinný při zmírňování bolesti a zlepšování kvality života u pacientů s artrózou kolena, přičemž trvalé účinky byly pozorovány po 2 měsících (19). Dále se ukázalo, že kombinované podávání HA a kolagenu orálně zlepšuje funkční zotavení u pacientů po rekonstrukci předního zkříženého vazu, přičemž důkazy z rezonančního zobrazení ukazují na zlepšené vyzrávání neoligamentu (20).

Experimentální design Za účelem provedení této studie přijmeme 50 pacientů s poraněním rotátorové manžety z ambulance nadace Santa Lucia. Fyziatr z kliniky účastnící se projektu vysvětlí studii přihlášeným jedincům a získá jejich informovaný souhlas.

Zařazení pacienti podstoupí infiltrativní léčbu kortikosteroidy (Triamcinolon acetonid 40 mg, 1 lahvička - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Zařazující fyziatr po dohodě s pacientem a při dodržení standardů správné klinické praxe souvisejících s bezpečností a klinicko-antropomorfními charakteristikami rozhodne, zda pokračovat v léčbě perorálními doplňky (skupina 1 - G1) nebo intraartikulární kyselinou hyaluronovou (skupina 2 - G2) (21).

Experimentální skupina (G1) začne užívat doplněk s názvem Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) den po zápisu. Tento doplněk obsahuje kolagen, kyselinu hyaluronovou, vitamín C a mangan. Každý den po dobu 28 dnů účastníci G1 spotřebují jednu lahvičku Tendogenial®.

Skupina 2 (G2) obdrží tři intraartikulární injekce Hyalotend® (Fidia), viskózního roztoku sodné soli kyseliny hyaluronové (500-730 kDa) získaného bakteriální fermentací v pufrovaném fyziologickém roztoku. Injekce budou podávány bez ultrazvukového vedení pomocí předplněných 20 mg/2 ml injekčních stříkaček. Cesta podání bude intraartikulární cestou zadního přístupu.

Účastníkům bude doporučeno užívat pouze paracetamol podle potřeby pro úlevu od bolesti. Navíc budou poučeni, aby během studijního období nepodstupovali fyzioterapii. Všichni účastníci, kteří během studie podstoupí fyzioterapii nebo dostanou jiné analgetické terapie, budou ze statistické analýzy vyloučeni.

Kritéria pro zařazení:

Přetrvávající bolest ramene trvající minimálně 2 měsíce, nereagující na konzervativní léčbu (nesteroidní antirevmatika [NSAID] a rehabilitace).

Ultrazvuk nebo MRI průkaz léze rotátorové manžety bez úplné ruptury šlachy.

Omezený aktivní rozsah pohybu (ROM) v rameni. Věk mezi 30 a 80 lety. Ochota poskytnout informovaný souhlas s účastí ve studii.

Kritéria vyloučení:

Traumatické poranění ramene jako příčina bolesti. Anamnéza luxace ramene, zlomeniny nebo předchozí operace ramene. Přítomnost příznaků indikujících nestabilitu vazů. Těžká ramenní artróza, adhezivní kapsulitida nebo kalcifická tendinitida. Předchozí infiltrativní léčba kortikosteroidy, kyselinou hyaluronovou nebo kolagenem během posledních 6 měsíců.

Diagnostika revmatických nebo neoplastických onemocnění. Pokračující léčba antikoagulancii. Cervikální radikulopatie. Těhotenství. Anamnéza selhání srdce, ledvin nebo jater. Kognitivní porucha.

Obě studijní skupiny podstoupí hodnocení pomocí bolesti a funkčních škál lékařem, který je zaslepený vůči léčené skupině.

Kromě poskytnutí informovaného souhlasu s účastí ve studii účastníci také podepíší formulář souhlasu speciálně pro infiltraci, který připravila Santa Lucia Foundation. Jakékoli nežádoucí reakce nebo vedlejší účinky, které účastníci zaznamenali, budou zdokumentovány a hlášeny.