Пероральный прием добавок по сравнению с инфильтрацией гиалуроновой кислоты при тендинопатиях вращательной манжеты плеча

Актуальность проблемы Боль в плече является распространенным симптомом, поражающим преимущественно взрослое население, с частотой примерно 19 на 1000 и распространенностью от 7 до 26%, особенно затрагивая женщин (1, 2). Основной причиной боли в плече является патология вращательной манжеты, характеризующаяся ночными болями и слабостью, особенно при наружной ротации и подъемных движениях плеча, что связано с чрезмерной нагрузкой на ткани манжеты. Эти симптомы часто приводят к инвалидности и функциональным нарушениям (3, 4).

Этиология патологии вращательной манжеты представляется многофакторной, часто связанной с хронической возрастной дегенерацией, характеризующейся снижением способности синтезировать коллаген, повышенным уровнем свободных радикалов и повышенной катаболической активностью (5). Тендинопатии демонстрируют широко распространенные структурные изменения, включая усиление апоптоза теноцитов, распад коллагеновых волокон, приводящий к уменьшению количества коллагена типа I, увеличение количества коллагена типа III, что приводит к изменению соотношения коллагена I/III и неэффективному неоангиогенезу (6).

Поскольку тендинопатия в первую очередь представляет собой дегенеративное состояние, при котором воспалительный компонент играет незначительную роль, современные терапевтические стратегии в основном сосредоточены на регенеративных подходах (8). Хотя внутрисуставная терапия кортизоном исторически использовалась для облегчения боли при травмах вращательной манжеты плеча, ее потенциальное вредное воздействие на коллаген сухожилий ограничивает ее долгосрочную эффективность, что делает терапию кортизоном полезной только в краткосрочной перспективе (7).

И наоборот, внутрисуставное лечение травм вращательной манжеты плеча гиалуроновой кислотой (ГК) кажется многообещающим для уменьшения боли и улучшения функции плеча. В обзоре Ости и др. проанализировано 11 исследований, охватывающих в общей сложности 1102 пациента. В этих исследованиях использовались гиалуроновые кислоты с низкой и средней молекулярной массой, при этом инфильтрация осуществлялась либо через анатомические ориентиры, либо под ультразвуковым контролем, воздействуя либо на внутрисуставные, либо на субакромиальные участки. Кроме того, сообщалось о редких незначительных побочных эффектах (таких как боль в месте инъекции или легкие вагусные эффекты) без каких-либо случаев аллергических реакций.

Гиалуроновая кислота (ГК) — это углевод, в частности мукополисахарид, который в природе присутствует во всех живых организмах. Когда он не связан с другими молекулами, он связывается с водой, придавая ему жесткое, вязкое, «желеобразное» качество. ГК служит неотъемлемым компонентом синовиальной жидкости, имеющим решающее значение для хондрозащиты суставов, и составляет значительную часть внеклеточного матрикса сухожилий (10).

При инъекции в сустав ГК уменьшает индуцированные цитокинами реакции и уменьшает синовиальное воспаление, в конечном итоге облегчая боль и улучшая функцию сустава. Примечательно, что доклинические исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что экзогенная околосухожильная ГК обладает способностью ингибировать активность фибробластов и уменьшать провоспалительное состояние активации M1 макрофагов (11).

Также сообщалось об улучшении смазки, хондропротекции и улучшении характеристик синовиальной жидкости (12). Кроме того, ГК способствует регенерации теноцитов, модулирует соотношение коллагена типа I/III и смягчает апоптоз и нарушение ангиогенеза (13).

Важно отметить, что в большинстве исследований ГК вводили не непосредственно в дегенерированное сухожилие, а скорее вблизи и/или в суставную щель. Хотя можно предположить, что изменения в синовиальной жидкости могут положительно повлиять на само сухожилие, остается правдоподобным, что клиническое улучшение может быть вторичным по отношению к благоприятному влиянию на сопутствующий артроз, часто связанный с этим заболеванием (14).

Обоснование диетических добавок коллагена и ГК:

Сухожилия в основном состоят из клеток, преимущественно тенобластов, эндотелиальных клеток и некоторых хондроцитов, а также протеогликанов, особенно декорина и гиалуроновой кислоты, и коллагена, преимущественно типа I. Сухожилие имеет высокоорганизованный внеклеточный матрикс, в котором молекулы коллагена собираются в нитевидные коллагеновые фибриллы (образованные микрофибриллами), которые в дальнейшем объединяются, образуя коллагеновые волокна, основные структурные компоненты (15).

В различных обзорах оценивается эффективность перорального приема коллагена в улучшении структуры сухожилий. В частности, в обзоре Хийлкема и др. подчеркивается, что некоторые исследования продемонстрировали многообещающие клинические последствия приема добавок коллагеновых пептидов в профилактике и лечении тендинопатий, хотя убедительных доказательств все еще недостаточно (16). Другой обзор показывает, что добавление коллагена наряду с физическими тренировками значительно влияет на облегчение боли, увеличение площади поперечного сечения и толщины сухожилий (17). С точки зрения суставов, добавки коллагена улучшают подвижность и функциональность, одновременно уменьшая боль (18).

Пероральный прием гиалуроновой кислоты преимущественно исследовался на предмет ее воздействия на суставы. Например, было обнаружено, что он эффективен в облегчении боли и повышении качества жизни у пациентов с артрозом коленного сустава, причем устойчивый эффект наблюдается через 2 месяца (19). Кроме того, было показано, что комбинированное пероральное введение ГК и коллагена улучшает функциональное восстановление у пациентов после реконструкции передней крестообразной связки, при этом данные резонансной томографии указывают на улучшение созревания новых связок (20).

План эксперимента Для проведения данного исследования мы наберем 50 пациентов с травмами вращательной манжеты плеча из амбулаторной клиники Фонда Санта-Люсии. Физиотерапевт клиники, участвующей в проекте, объяснит суть исследования участникам и получит их информированное согласие.

Зачисленным пациентам будет проведено инфильтративное лечение кортикостероидами (Триамцинолона ацетонид 40 мг, 1 флакон – Кенакорт®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Записавший физиотерапевт по согласованию с пациентом и придерживаясь стандартов надлежащей клинической практики, касающихся безопасности и клинико-антропоморфных характеристик, примет решение о продолжении лечения пероральными добавками (группа 1 - G1) или внутрисуставной гиалуроновой кислотой (группа 2 – Г2) (21).

Экспериментальная группа (G1) начнет принимать добавку под названием Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) на следующий день после регистрации. Эта добавка содержит коллаген, гиалуроновую кислоту, витамин С и марганец. Каждый день в течение 28 дней участники G1 будут потреблять один флакон Тендогениала®.

Группа 2 (G2) получит три внутрисуставные инъекции Гиалотенда® (Фидия), вязкого раствора натриевой соли гиалуроновой кислоты (500-730 кДа), полученной путем бактериальной ферментации в забуференном физиологическом растворе. Инъекции будут проводиться без ультразвукового контроля, с использованием предварительно заполненных шприцев емкостью 20 мг/2 мл. Путь введения будет внутрисуставным, через задний доступ.

Участникам будет рекомендовано принимать только парацетамол по мере необходимости для облегчения боли. Кроме того, им будет дано указание не проходить физиотерапию в течение периода исследования. Любые участники, которые проходят физиотерапию или получают другие обезболивающие препараты во время исследования, будут исключены из статистического анализа.

Критерии включения:

Постоянная боль в плече, продолжающаяся не менее 2 месяцев, не поддающаяся консервативному лечению (нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] и реабилитация).

УЗИ или МРТ свидетельствуют о повреждении вращательной манжеты плеча без полного разрыва сухожилия.

Ограниченный активный диапазон движений (ROM) в плече. Возраст от 30 до 80 лет. Готовность предоставить информированное согласие на участие в исследовании.

Критерий исключения:

Травматическое повреждение плеча как причина боли. В анамнезе вывих плеча, перелом или предыдущая операция на плече. Наличие признаков, указывающих на нестабильность связок. Тяжелый артроз плечевого сустава, адгезивный капсулит или кальцинирующий тендинит. Предыдущее инфильтративное лечение кортикостероидами, гиалуроновой кислотой или коллагеном в течение последних 6 месяцев.

Диагностика ревматических или опухолевых заболеваний. Продолжается терапия антикоагулянтами. Шейная радикулопатия. Беременность. Сердечная, почечная или печеночная недостаточность в анамнезе. Когнитивные нарушения.

Обе исследовательские группы пройдут оценку с использованием болевых и функциональных шкал клиницистом, который не знает группу лечения.

Помимо предоставления информированного согласия на участие в исследовании, участники также подпишут форму согласия специально для проникновения, подготовленную Фондом Санта-Люсии. Любые побочные реакции или побочные эффекты, возникшие у участников, будут документированы и сообщены.