Orale Nahrungsergänzung im Vergleich zur Hyaluronsäure-Infiltration bei Tendinopathien der Rotatorenmanschette

Hintergrund: Schulterschmerzen sind ein weit verbreitetes Symptom, das vor allem die erwachsene Bevölkerung betrifft, mit einer Inzidenz von etwa 19 pro 1000 und einer Prävalenz zwischen 7 und 26 %, insbesondere bei Frauen (1, 2). Die Hauptursache für Schulterschmerzen ist die Pathologie der Rotatorenmanschette, die durch nächtliche Schmerzen und Schwäche gekennzeichnet ist, insbesondere bei Außenrotations- und Hebebewegungen der Schulter, die auf eine übermäßige Belastung des Manschettengewebes zurückzuführen sind. Diese Symptome führen häufig zu Behinderungen und Funktionseinschränkungen (3, 4).

Die Ätiologie der Pathologie der Rotatorenmanschette scheint multifaktoriell zu sein und geht häufig mit einer chronischen altersbedingten Degeneration einher, die durch eine verminderte Fähigkeit zur Kollagensynthese, einen erhöhten Gehalt an freien Radikalen und eine erhöhte katabolische Aktivität gekennzeichnet ist (5). Tendinopathien weisen weitreichende strukturelle Veränderungen auf, darunter eine erhöhte Apoptose von Tenozyten, einen Zerfall der Kollagenfasern, der zu einer Abnahme des Kollagens Typ I führt, einen Anstieg des Kollagens Typ III, was zu einer Umkehr des Kollagen I/III-Verhältnisses führt, und eine ineffektive Neoangiogenese (6).

Da es sich bei der Tendinopathie in erster Linie um eine degenerative Erkrankung handelt, bei der die entzündliche Komponente eine untergeordnete Rolle spielt, konzentrieren sich aktuelle Therapiestrategien vor allem auf regenerative Ansätze (8). Während die intraartikuläre Kortisontherapie in der Vergangenheit zur Schmerzlinderung bei Verletzungen der Rotatorenmanschette eingesetzt wurde, schränkt ihre potenziell schädliche Wirkung auf das Sehnenkollagen ihre langfristige Wirksamkeit ein, sodass eine Kortisontherapie nur kurzfristig von Nutzen ist (7).

Umgekehrt scheint die intraartikuläre Behandlung mit Hyaluronsäure (HA) bei Verletzungen der Rotatorenmanschette vielversprechend für die Schmerzlinderung und die Verbesserung der Schulterfunktion zu sein. Der Review von Osti et al. analysierte 11 Studien mit insgesamt 1102 Patienten. In diesen Studien wurden Hyaluronsäuren mit niedrigem bis mittlerem Molekulargewicht verwendet, wobei die Infiltration entweder über anatomische Orientierungspunkte oder Ultraschallführung erfolgte und entweder auf intraartikuläre oder subakromiale Stellen abzielte. Darüber hinaus wurde über seltene geringfügige Nebenwirkungen (z. B. Schmerzen an der Injektionsstelle oder leichte Vaguseffekte) berichtet, allergische Reaktionen traten jedoch nicht auf.

Hyaluronsäure (HA) ist ein Kohlenhydrat, insbesondere ein Mucopolysaccharid, das natürlicherweise in allen lebenden Organismen vorkommt. Wenn es nicht an andere Moleküle gebunden ist, bindet es an Wasser und verleiht ihm eine starre, viskose „geleeartige“ Qualität. HA dient als integraler Bestandteil der Synovialflüssigkeit, ist für den Gelenk-Chondroprotektion von entscheidender Bedeutung und stellt einen wesentlichen Teil der extrazellulären Matrix der Sehne dar (10).

Bei der Injektion in ein Gelenk verringert HA die durch Zytokine induzierten Reaktionen und reduziert die Entzündung der Synovialflüssigkeit, wodurch letztendlich Schmerzen gelindert und die Gelenkfunktion verbessert werden. Insbesondere haben präklinische In-vitro- und In-vivo-Studien gezeigt, dass exogenes peritendinöses HA die Fähigkeit besitzt, die Fibroblastenaktivität zu hemmen und den proinflammatorischen M1-Aktivierungszustand von Makrophagen zu verringern (11).

Es wurde auch über Beobachtungen einer verbesserten Schmierung, eines Chondroprotektionsmechanismus und verbesserter Eigenschaften der Synovialflüssigkeit berichtet (12). Darüber hinaus erleichtert HA die Regeneration von Tenozyten, moduliert das Verhältnis von Kollagen Typ I/III und mildert Apoptose und beeinträchtigte Angiogenese (13).

Es ist wichtig zu beachten, dass HA in den meisten Studien nicht direkt in die degenerierte Sehne, sondern in die Nähe und/oder in den Gelenkspalt injiziert wurde. Während man spekulieren kann, dass sich Veränderungen in der Synovialflüssigkeit positiv auf die Sehne selbst auswirken könnten, bleibt es plausibel, dass die klinische Verbesserung sekundär zu den günstigen Auswirkungen auf die begleitende Arthrose sein könnte, die häufig mit der Erkrankung einhergeht (14).

Begründung für die Nahrungsergänzung mit Kollagen und HA:

Sehnen bestehen hauptsächlich aus Zellen, überwiegend Tenoblasten, zusammen mit Endothelzellen und einigen Chondrozyten, sowie Proteoglykanen, insbesondere Decorin und Hyaluronsäure, und Kollagen, hauptsächlich Typ I. Die Sehne weist eine hochorganisierte extrazelluläre Matrix auf, in der sich Kollagenmoleküle zu filamentösen Kollagenfibrillen (durch Mikrofibrillen gebildet) zusammenlagern, die sich weiter zu Kollagenfasern, den Hauptstrukturkomponenten, zusammenlagern (15).

In verschiedenen Übersichten wurde die Wirksamkeit einer oralen Kollagenergänzung bei der Verbesserung der Sehnenstruktur bewertet. Insbesondere hebt die Übersicht von Hijlkema et al. hervor, dass einige Studien vielversprechende klinische Auswirkungen der Kollagenpeptid-Supplementierung bei der Prävention und Behandlung von Tendinopathien gezeigt haben, obwohl schlüssige Beweise noch fehlen (16). Eine andere Untersuchung zeigt, dass eine Kollagenergänzung neben körperlichem Training die Schmerzlinderung, die Vergrößerung der Querschnittsfläche und die Sehnendicke erheblich beeinflusst (17). Aus gelenkstechnischer Sicht verbessert die Kollagenergänzung die Beweglichkeit und Funktionalität und lindert gleichzeitig die Schmerzen (18).

Die orale Nahrungsergänzung mit Hyaluronsäure wurde vor allem auf ihre Auswirkungen auf die Gelenke untersucht. Es hat sich beispielsweise als wirksam bei der Linderung von Schmerzen und der Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit Kniearthrose erwiesen, wobei nachhaltige Wirkungen nach 2 Monaten beobachtet wurden (19). Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die kombinierte orale Verabreichung von HA und Kollagen die funktionelle Erholung bei Patienten nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes verbessert, wobei Hinweise aus der Resonanzbildgebung auf eine verbesserte Reifung des Neobandes hinweisen (20).

Experimentelles Design Um diese Studie durchzuführen, werden wir 50 Patienten mit Verletzungen der Rotatorenmanschette aus der Ambulanz der Santa Lucia Foundation rekrutieren. Ein am Projekt beteiligter Physiotherapeut der Klinik wird den eingeschriebenen Personen die Studie erklären und ihre Einverständniserklärung einholen.

Die eingeschlossenen Patienten werden einer infiltrativen Behandlung mit Kortikosteroiden (Triamcinolonacetonid 40 mg, 1 Durchstechflasche – Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.) unterzogen.

Der einschreibende Physiater wird im Einvernehmen mit dem Patienten und unter Einhaltung der Standards der Guten Klinischen Praxis in Bezug auf Sicherheit und klinisch-anthropomorphe Eigenschaften entscheiden, ob die Behandlung mit oralen Nahrungsergänzungsmitteln (Gruppe 1 – G1) oder mit intraartikulärer Hyaluronsäure (Gruppe 2 - G2) (21).

Die Versuchsgruppe (G1) beginnt am Tag nach der Einschreibung mit der Einnahme eines Nahrungsergänzungsmittels namens Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.). Dieses Nahrungsergänzungsmittel enthält Kollagen, Hyaluronsäure, Vitamin C und Mangan. 28 Tage lang nehmen die Teilnehmer von G1 jeden Tag eine Durchstechflasche Tendogenial® ein.

Gruppe 2 (G2) erhält drei intraartikuläre Injektionen von Hyalotend® (Fidia), einer viskosen Lösung von Natriumsalz-Hyaluronsäure (500–730 kDa), gewonnen durch bakterielle Fermentation in gepufferter Kochsalzlösung. Die Injektionen werden ohne Ultraschallkontrolle mit vorgefüllten 20-mg/2-ml-Spritzen verabreicht. Der Verabreichungsweg erfolgt intraartikulär über den hinteren Zugangsweg.

Den Teilnehmern wird empfohlen, zur Schmerzlinderung nur Paracetamol einzunehmen, wenn dies erforderlich ist. Darüber hinaus werden sie angewiesen, sich während des Studienzeitraums keiner Physiotherapie zu unterziehen. Alle Teilnehmer, die sich während der Studie einer Physiotherapie unterziehen oder andere schmerzstillende Therapien erhalten, werden von der statistischen Analyse ausgeschlossen.

Einschlusskriterien:

Anhaltende Schulterschmerzen, die mindestens 2 Monate anhalten und auf eine konservative Behandlung (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente [NSAIDs] und Rehabilitation) nicht ansprechen.

Ultraschall- oder MRT-Nachweis einer Rotatorenmanschettenläsion ohne vollständigen Sehnenriss.

Eingeschränkter aktiver Bewegungsbereich (ROM) in der Schulter. Alter zwischen 30 und 80 Jahren. Bereitschaft zur Einwilligung nach Aufklärung zur Teilnahme an der Studie.

Ausschlusskriterien:

Traumatische Schulterverletzung als Schmerzursache. Vorgeschichte einer Schulterluxation, eines Bruchs oder einer früheren Schulteroperation. Vorliegen von Anzeichen, die auf eine Bandinstabilität hinweisen. Schwere Schulterarthrose, adhäsive Kapsulitis oder Kalktendinitis. Vorherige infiltrative Behandlung mit Kortikosteroiden, Hyaluronsäure oder Kollagen innerhalb der letzten 6 Monate.

Diagnose rheumatischer oder neoplastischer Erkrankungen. Laufende Therapie mit Antikoagulanzien. Zervikale Radikulopathie. Schwangerschaft. Vorgeschichte von Herz-, Nieren- oder Leberversagen. Kognitive Beeinträchtigung.

Beide Studiengruppen werden einer Beurteilung anhand von Schmerz- und Funktionsskalen durch einen Kliniker unterzogen, der für die Behandlungsgruppe blind ist.

Zusätzlich zur Bereitstellung einer Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie unterzeichnen die Teilnehmer auch ein Einverständnisformular speziell für die Infiltration, das von der Santa Lucia Foundation erstellt wurde. Alle bei den Teilnehmern auftretenden Nebenwirkungen oder Nebenwirkungen werden dokumentiert und gemeldet.