Oralt tilskudd sammenlignet med hyaluronsyreinfiltrasjon ved rotatorcuff-tendinopatier

Bakgrunn Skuldersmerter er et utbredt symptom som primært rammer den voksne befolkningen, med en forekomst på ca. 19 per 1000 og en prevalens som varierer fra 7 til 26 %, spesielt hos kvinner (1, 2). Den primære årsaken til skuldersmerter er rotatorcuff-patologi, karakterisert ved nattlig smerte og svakhet, spesielt under ekstern rotasjon og hevebevegelser av skulderen, som kan tilskrives overdreven belastning på mansjettvevet. Disse symptomene resulterer ofte i funksjonshemming og funksjonsnedsettelse (3, 4).

Etiologien til rotatorcuff-patologi virker multifaktoriell, ofte assosiert med kronisk aldersrelatert degenerasjon preget av redusert evne til å syntetisere kollagen, økte nivåer av frie radikaler og økt katabolsk aktivitet (5). Tendinopatier viser utbredte strukturelle endringer, inkludert økt apoptose av tenocytter, kollagenfiberdesintegrasjon som fører til en reduksjon i kollagen type I, en økning i kollagen type III som resulterer i en reversering av kollagen I/III-forholdet, og ineffektiv neoangiogenese (6).

Ettersom tendinopati primært representerer en degenerativ tilstand hvor den inflammatoriske komponenten spiller en mindre rolle, fokuserer dagens terapeutiske strategier hovedsakelig på regenerative tilnærminger (8). Mens intraartikulær kortisonbehandling historisk har blitt brukt for å lindre smerter fra rotatorcuff-skader, begrenser dens potensielle skadelige effekt på senekollagen dens langsiktige effekt, noe som gjør kortisonbehandling kun gunstig på kort sikt (7).

Omvendt virker intraartikulær behandling med hyaluronsyre (HA) for rotatorcuff-skader lovende for å redusere smerte og forbedre skulderfunksjonen. Osti et al.s gjennomgang analyserte 11 studier som omfattet totalt 1102 pasienter. Hyaluronsyrer med lav til middels molekylvekt ble brukt i disse studiene, med infiltrasjon utført enten via anatomiske landemerker eller ultralydveiledning, rettet mot enten intraartikulære eller subakromiale steder. Dessuten ble sjeldne mindre bivirkninger (som smerte på injeksjonsstedet eller små vagale effekter) rapportert, uten tilfeller av allergiske reaksjoner.

Hyaluronsyre (HA) er et karbohydrat, nærmere bestemt et mukopolysakkarid, naturlig tilstede i alle levende organismer. Når det ikke er bundet til andre molekyler, binder det seg til vann, og gir en stiv viskøs 'gelé-lignende' kvalitet. HA fungerer som en integrert komponent i leddvæske, avgjørende for kondrobeskyttelse av ledd, og utgjør en betydelig del av den ekstracellulære senematrisen (10).

Ved injeksjon i et ledd, reduserer HA cytokininduserte responser og reduserer synovial betennelse, og til slutt lindrer smerte og forbedrer leddfunksjonen. Spesielt har prekliniske in vitro- og in vivo-studier vist at eksogen peritendinøs HA har evnen til å hemme fibroblastaktivitet og redusere den proinflammatoriske M1-aktiveringstilstanden til makrofager (11).

Observasjoner av forbedret smøring, kondrobeskyttelse og forbedrede synovialvæskeegenskaper er også rapportert (12). I tillegg letter HA regenerering av tenocytter, modulerer forholdet mellom kollagen type I/III, og reduserer apoptose og svekket angiogenese (13).

Det er viktig å merke seg at i de fleste studier ble HA ikke injisert direkte i den degenererte senen, men snarere nær og/eller inn i leddrommet. Selv om det kan spekuleres i at endringer i leddvæske kan ha en positiv innvirkning på selve senen, er det fortsatt plausibelt at klinisk forbedring kan være sekundær til de gunstige effektene på samtidig artrose som ofte er forbundet med tilstanden (14).

Begrunnelse for kosttilskudd av kollagen og HA:

Sener omfatter først og fremst celler, hovedsakelig tenoblaster sammen med endotelceller og noen kondrocytter, samt proteoglykaner, spesielt dekorin og hyaluronsyre, og kollagen, først og fremst type I. Senen viser en svært organisert ekstracellulær matrise der kollagenmolekyler samles til filamentøse kollagenfibriller (dannet av mikrofibriller), som videre aggregerer for å utgjøre kollagenfibre, de viktigste strukturelle komponentene (15).

Ulike anmeldelser har vurdert effektiviteten av oralt kollagentilskudd for å forbedre senestrukturen. Spesielt Hijlkema et al.s gjennomgang fremhever at noen studier har vist lovende kliniske implikasjoner av kollagenpeptidtilskudd i forebygging og behandling av tendinopatier, selv om konkluderende bevis fortsatt mangler (16). En annen gjennomgang indikerer at kollagentilskudd sammen med fysisk trening i betydelig grad påvirker smertelindring, økt tverrsnittsareal og senetykkelse (17). Fra et leddperspektiv øker kollagentilskudd mobilitet og funksjonalitet samtidig som det reduserer smerte (18).

Oralt tilskudd av hyaluronsyre har hovedsakelig blitt undersøkt for dets effekter på ledd. For eksempel har det vist seg effektivt å lindre smerte og øke livskvaliteten hos pasienter med kneartrose, med vedvarende effekter observert etter 2 måneder (19). Videre har kombinert administrering av HA og kollagen oralt vist seg å forbedre funksjonell restitusjon hos pasienter etter rekonstruksjon av fremre korsbånd, med bevis fra resonansavbildning som indikerer forbedret neoligamentmodning (20).

Eksperimentell design For å gjennomføre denne studien vil vi rekruttere 50 pasienter med rotatorcuff-skader fra poliklinikken til Santa Lucia Foundation. En fysioterapeut fra klinikken, som deltar i prosjektet, vil forklare studien til de registrerte personene og innhente deres informerte samtykke.

De påmeldte pasientene vil gjennomgå infiltrativ behandling med kortikosteroider (Triamcinolonacetonid 40 mg, 1 hetteglass - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Den påmeldte fysioterapeuten, i avtale med pasienten og i samsvar med standarder for god klinisk praksis knyttet til sikkerhet og klinisk-antropomorfe egenskaper, vil avgjøre om behandlingen skal fortsette med orale kosttilskudd (Gruppe 1 - G1) eller med intraartikulær hyaluronsyre (Gruppe). 2 - G2) (21).

Eksperimentgruppen (G1) vil begynne å ta et supplement kalt Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) dagen etter påmelding. Dette tilskuddet inneholder kollagen, hyaluronsyre, vitamin C og mangan. Hver dag i 28 dager vil deltakere i G1 innta ett hetteglass med Tendogenial®.

Gruppe 2 (G2) vil motta tre intraartikulære injeksjoner av Hyalotend® (Fidia), en viskøs løsning av natriumsalt hyaluronsyre (500-730 kDa) oppnådd ved bakteriell fermentering i bufret saltvann. Injeksjonene vil bli administrert uten ultralydveiledning ved bruk av ferdigfylte 20 mg/2 ml sprøyter. Administrasjonsveien vil være intraartikulær via den bakre tilgangsveien.

Deltakerne vil bli bedt om å ta kun paracetamol etter behov for smertelindring. I tillegg vil de bli instruert om ikke å gjennomgå fysioterapi i løpet av studieperioden. Alle deltakere som gjennomgår fysioterapi eller mottar andre smertestillende terapier i løpet av studien vil bli ekskludert fra den statistiske analysen.

Inklusjonskriterier:

Vedvarende skuldersmerter som varer i minst 2 måneder, reagerer ikke på konservativ behandling (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler [NSAIDs] og rehabilitering).

Ultralyd eller MR-bevis på en rotatorcuff-lesjon uten fullstendig seneruptur.

Begrenset aktivt bevegelsesområde (ROM) i skulderen. Alder mellom 30 og 80 år. Vilje til å gi informert samtykke til å delta i studien.

Ekskluderingskriterier:

Traumatisk skulderskade som årsak til smerte. Historie med skulderluksasjon, brudd eller tidligere skulderoperasjon. Tilstedeværelse av tegn som indikerer ligamentøs ustabilitet. Alvorlig skulderartrose, adhesiv kapsulitt eller forkalket senebetennelse. Tidligere infiltrativ behandling med kortikosteroider, hyaluronsyre eller kollagen i løpet av de siste 6 månedene.

Diagnose av revmatiske eller neoplastiske sykdommer. Pågående terapi med antikoagulantia. Cervikal radikulopati. Svangerskap. Anamnese med hjerte-, nyre- eller leversvikt. Kognitiv svikt.

Begge studiegruppene vil gjennomgå vurdering ved hjelp av smerte- og funksjonsskalaer av en kliniker som er blindet for behandlingsgruppen.

I tillegg til å gi informert samtykke til å delta i studien, vil deltakerne også signere et samtykkeskjema spesifikt for infiltrasjon, utarbeidet av Santa Lucia Foundation. Eventuelle bivirkninger eller bivirkninger som deltakerne opplever vil bli dokumentert og rapportert.