Oralt tillskott jämfört med hyaluronsyrainfiltration vid rotatorcuff-tendinopatier

Bakgrund Axelsmärta är ett utbrett symtom som främst drabbar den vuxna befolkningen, med en incidens på cirka 19 per 1000 och en prevalens som sträcker sig från 7 till 26 %, särskilt kvinnor (1, 2). Den primära orsaken till axelsmärta är rotatorkuffens patologi, kännetecknad av nattlig smärta och svaghet, särskilt under extern rotation och höjdrörelser av axeln, hänförlig till överdriven belastning på manschettens vävnader. Dessa symtom leder ofta till funktionsnedsättning och funktionsnedsättning (3, 4).

Etiologin för rotatorcuffpatologi verkar multifaktoriell, ofta associerad med kronisk åldersrelaterad degeneration som kännetecknas av en minskad förmåga att syntetisera kollagen, ökade nivåer av fria radikaler och ökad katabolisk aktivitet (5). Tendinopatier uppvisar omfattande strukturella förändringar, inklusive ökad apoptos av tenocyter, kollagenfibersönderdelning som leder till en minskning av kollagen typ I, en ökning av kollagen typ III vilket resulterar i en omkastning av kollagen I/III-förhållandet och ineffektiv neoangiogenes (6).

Eftersom tendinopati främst representerar ett degenerativt tillstånd där den inflammatoriska komponenten spelar en mindre roll, fokuserar nuvarande terapeutiska strategier främst på regenerativa metoder (8). Medan intraartikulär kortisonterapi historiskt sett har använts för att lindra smärta från rotatorcuff-skador, begränsar dess potentiella skadliga effekt på senkollagen dess långsiktiga effekt, vilket gör kortisonterapi endast fördelaktigt på kort sikt (7).

Omvänt verkar intraartikulär behandling med hyaluronsyra (HA) för rotatorcuffskador lovande för att minska smärta och förbättra axelfunktionen. Osti et al.s granskning analyserade 11 studier som omfattade totalt 1102 patienter. Hyaluronsyror med låg till medelmolekylvikt användes i dessa studier, med infiltration utförd antingen via anatomiska landmärken eller ultraljudsvägledning, inriktad på antingen intraartikulära eller subakromiala platser. Dessutom rapporterades sällsynta mindre biverkningar (såsom smärta på injektionsstället eller lätta vagala effekter) utan några fall av allergiska reaktioner.

Hyaluronsyra (HA) är en kolhydrat, närmare bestämt en mukopolysackarid, som finns naturligt i alla levande organismer. När den är obunden till andra molekyler binder den till vatten, vilket ger en stel viskös "geléliknande" kvalitet. HA fungerar som en integrerad komponent i ledvätskan, avgörande för kondroskydd av leder, och utgör en betydande del av senans extracellulära matris (10).

Vid injektion i en led, minskar HA cytokininducerade svar och minskar synovial inflammation, vilket i slutändan lindrar smärta och förbättrar ledfunktionen. I synnerhet har prekliniska in vitro- och in vivo-studier visat att exogen peritendinös HA har förmågan att hämma fibroblastaktivitet och minska det proinflammatoriska M1-aktiveringstillståndet hos makrofager (11).

Observationer av förbättrad smörjning, kondroskydd och förbättrade synovialvätskeegenskaper har också rapporterats (12). Dessutom underlättar HA tenocytregenerering, modulerar förhållandet mellan kollagen typ I/III och mildrar apoptos och försämrad angiogenes (13).

Det är viktigt att notera att i de flesta studier injicerades HA inte direkt i den degenererade senan utan snarare nära och/eller i ledutrymmet. Även om det kan spekuleras i att förändringar i ledvätskan kan ha en positiv inverkan på själva senan, förblir det troligt att klinisk förbättring kan vara sekundär till de gynnsamma effekterna på samtidig artros som ofta förknippas med tillståndet (14).

Skäl för kosttillskott av kollagen och HA:

Senor består främst av celler, övervägande tenoblaster tillsammans med endotelceller och vissa kondrocyter, såväl som proteoglykaner, särskilt dekorin och hyaluronsyra, och kollagen, främst typ I. Senan uppvisar en mycket organiserad extracellulär matris där kollagenmolekyler sätts samman till trådformade kollagenfibriller (bildade av mikrofibriller), som ytterligare aggregeras för att utgöra kollagenfibrer, de huvudsakliga strukturella komponenterna (15).

Olika recensioner har bedömt effektiviteten av oralt kollagentillskott för att förbättra senstrukturen. Speciellt belyser Hijlkema et al.s granskning att vissa studier har visat lovande kliniska implikationer av kollagenpeptidtillskott vid förebyggande och behandling av tendinopatier, även om avgörande bevis fortfarande saknas (16). En annan recension tyder på att kollagentillskott vid sidan av fysisk träning signifikant påverkar smärtlindring, ökad tvärsnittsarea och sentjocklek (17). Ur ett ledperspektiv ökar kollagentillskott rörlighet och funktionalitet samtidigt som smärtan minskar (18).

Oralt tillskott av hyaluronsyra har främst undersökts för dess effekter på lederna. Till exempel har det visat sig vara effektivt för att lindra smärta och förbättra livskvaliteten hos patienter med knäartros, med ihållande effekter observerade efter 2 månader (19). Dessutom har kombinerad administrering av HA och kollagen oralt visat sig förbättra funktionell återhämtning hos patienter efter rekonstruktion av främre korsbandet, med bevis från resonanstomografi som indikerar förbättrad neoligamentmognad (20).

Experimentell design För att genomföra denna studie kommer vi att rekrytera 50 patienter med rotatorcuffskador från Santa Lucia Foundations poliklinik. En sjukgymnast från kliniken, som deltar i projektet, kommer att förklara studien för de inskrivna individerna och få deras informerade samtycke.

De inskrivna patienterna kommer att genomgå infiltrativ behandling med kortikosteroider (Triamcinolonacetonid 40 mg, 1 injektionsflaska - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Den inskrivande sjukgymnasten kommer i samförstånd med patienten och i enlighet med god klinisk praxis-standarder relaterade till säkerhet och klinisk-antropomorfa egenskaper att besluta om behandlingen ska fortsätta med orala kosttillskott (Grupp 1 - G1) eller med intraartikulär hyaluronsyra (Grupp) 2 - G2) (21).

Experimentgruppen (G1) kommer att börja ta ett tillägg som heter Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) dagen efter registreringen. Detta tillägg innehåller kollagen, hyaluronsyra, vitamin C och mangan. Varje dag i 28 dagar kommer deltagarna i G1 att konsumera en injektionsflaska med Tendogenial®.

Grupp 2 (G2) kommer att få tre intraartikulära injektioner av Hyalotend® (Fidia), en trögflytande lösning av natriumsalt hyaluronsyra (500-730 kDa) erhållen genom bakteriell fermentering i buffrad saltlösning. Injektionerna kommer att administreras utan ultraljudsvägledning, med förfyllda 20 mg/2 ml sprutor. Administreringsvägen kommer att vara intraartikulär via den bakre åtkomstvägen.

Deltagarna kommer att rekommenderas att endast ta paracetamol vid behov för smärtlindring. Dessutom kommer de att instrueras att inte genomgå fysioterapi under studieperioden. Alla deltagare som genomgår sjukgymnastik eller får andra smärtstillande behandlingar under studien kommer att uteslutas från den statistiska analysen.

Inklusionskriterier:

Ihållande axelsmärta som varar i minst 2 månader, svarar inte på konservativ behandling (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel [NSAID] och rehabilitering).

Ultraljuds- eller MRT-bevis på en rotatorcuff-skada utan fullständig senruptur.

Begränsat aktivt rörelseomfång (ROM) i axeln. Ålder mellan 30 och 80 år. Villighet att ge informerat samtycke för att delta i studien.

Exklusions kriterier:

Traumatisk axelskada som orsak till smärta. Historik av axelluxation, fraktur eller tidigare axeloperation. Förekomst av tecken som indikerar ligamentinstabilitet. Allvarlig axelartros, adhesiv kapsulit eller calcific tendinit. Tidigare infiltrativ behandling med kortikosteroider, hyaluronsyra eller kollagen under de senaste 6 månaderna.

Diagnos av reumatiska eller neoplastiska sjukdomar. Pågående terapi med antikoagulantia. Cervikal radikulopati. Graviditet. Historik med hjärt-, njur- eller leversvikt. Kognitiv försämring.

Båda studiegrupperna kommer att genomgå bedömning med hjälp av smärt- och funktionsskalor av en läkare som är blind för behandlingsgruppen.

Förutom att ge informerat samtycke till att delta i studien kommer deltagarna också att underteckna ett samtyckesformulär specifikt för infiltration, utarbetat av Santa Lucia Foundation. Eventuella biverkningar eller biverkningar som deltagarna upplever kommer att dokumenteras och rapporteras.