Orale suppletie vergeleken met hyaluronzuurinfiltratie bij rotator cuff tendinopathieën

Achtergrond Schouderpijn is een veel voorkomend symptoom dat vooral de volwassen bevolking treft, met een incidentie van ongeveer 19 per 1000 en een prevalentie variërend van 7 tot 26%, vooral bij vrouwen (1, 2). De primaire oorzaak van schouderpijn is rotator cuff-pathologie, gekenmerkt door nachtelijke pijn en zwakte, vooral tijdens externe rotatie en elevatiebewegingen van de schouder, toe te schrijven aan overmatige belasting van het manchetweefsel. Deze symptomen resulteren vaak in invaliditeit en functionele beperkingen (3, 4).

De etiologie van rotator cuff-pathologie lijkt multifactorieel, vaak geassocieerd met chronische leeftijdsgebonden degeneratie, gekenmerkt door een verminderd vermogen om collageen te synthetiseren, verhoogde niveaus van vrije radicalen en verhoogde katabole activiteit (5). Tendinopathieën vertonen wijdverspreide structurele veranderingen, waaronder verhoogde apoptose van tenocyten, desintegratie van collageenvezels leidend tot een afname van collageen type I, een toename van collageen type III resulterend in een omkering van de collageen I/III-verhouding, en ineffectieve neoangiogenese (6).

Omdat tendinopathie in de eerste plaats een degeneratieve aandoening vertegenwoordigt waarbij de inflammatoire component een ondergeschikte rol speelt, richten de huidige therapeutische strategieën zich voornamelijk op regeneratieve benaderingen (8). Hoewel intra-articulaire cortisonetherapie van oudsher wordt gebruikt om de pijn van rotator cuff-verwondingen te verlichten, beperkt het potentiële schadelijke effect ervan op peescollageen de werkzaamheid op de lange termijn, waardoor cortisontherapie alleen op de korte termijn heilzaam is (7).

Omgekeerd lijkt intra-articulaire behandeling met hyaluronzuur (HA) voor rotator cuff-blessures veelbelovend bij het verminderen van pijn en het verbeteren van de schouderfunctie. De review van Osti et al. analyseerde 11 onderzoeken met in totaal 1102 patiënten. In deze onderzoeken werden hyaluronzuren met een laag tot middelmatig molecuulgewicht gebruikt, waarbij infiltratie werd uitgevoerd via anatomische oriëntatiepunten of via echografie, gericht op intra-articulaire of subacromiale plaatsen. Bovendien werden zeldzame kleine bijwerkingen (zoals pijn op de injectieplaats of lichte vagale effecten) gemeld, zonder gevallen van allergische reacties.

Hyaluronzuur (HA) is een koolhydraat, met name een mucopolysacharide, dat van nature aanwezig is in alle levende organismen. Wanneer het niet aan andere moleculen is gebonden, bindt het zich aan water, waardoor het een stijve, stroperige 'geleiachtige' kwaliteit krijgt. HA dient als een integraal onderdeel van de synoviale vloeistof, cruciaal voor de bescherming van de gewrichtschondro's, en vormt een aanzienlijk deel van de extracellulaire matrix van de pezen (10).

Na injectie in een gewricht vermindert HA de door cytokine geïnduceerde reacties en vermindert het de synoviale ontsteking, waardoor uiteindelijk de pijn wordt verlicht en de gewrichtsfunctie wordt verbeterd. Preklinische in vitro en in vivo onderzoeken hebben met name aangetoond dat exogeen peritendineus HA het vermogen bezit om fibroblastactiviteit te remmen en de pro-inflammatoire M1-activeringstoestand van macrofagen te verminderen (11).

Er zijn ook waarnemingen gerapporteerd van verbeterde smering, chondroprotectie en verbeterde eigenschappen van synoviale vloeistof (12). Bovendien vergemakkelijkt HA de regeneratie van tenocyten, moduleert het de verhouding collageen type I/III en verzacht het apoptose en verminderde angiogenese (13).

Het is belangrijk op te merken dat in de meeste onderzoeken HA niet rechtstreeks in de gedegenereerde pees werd geïnjecteerd, maar eerder dichtbij en/of in de gewrichtsruimte. Hoewel kan worden gespeculeerd dat veranderingen in de synoviale vloeistof een positieve invloed kunnen hebben op de pees zelf, blijft het aannemelijk dat de klinische verbetering secundair kan zijn aan de gunstige effecten op gelijktijdige artrose die vaak met de aandoening gepaard gaat (14).

Reden voor voedingssuppletie van collageen en HA:

Pezen omvatten voornamelijk cellen, voornamelijk tenoblasten, samen met endotheelcellen en enkele chondrocyten, evenals proteoglycanen, met name decorine en hyaluronzuur, en collageen, voornamelijk type I. De pees vertoont een goed georganiseerde extracellulaire matrix waarin collageenmoleculen samenkomen tot filamenteuze collageenfibrillen (gevormd door microfibrillen), die verder aggregeren om collageenvezels te vormen, de belangrijkste structurele componenten (15).

Verschillende reviews hebben de effectiviteit van orale collageensuppletie bij het verbeteren van de peesstructuur beoordeeld. In het bijzonder benadrukt het overzicht van Hijlkema et al. dat sommige onderzoeken veelbelovende klinische implicaties van collageenpeptidesuppletie bij de preventie en behandeling van tendinopathieën hebben aangetoond, hoewel overtuigend bewijs nog steeds ontbreekt (16). Een andere review geeft aan dat collageensuppletie naast fysieke training een significante invloed heeft op pijnverlichting, een groter dwarsdoorsnedeoppervlak en de dikte van de pezen (17). Vanuit een gewrichtsperspectief verbetert collageensuppletie de mobiliteit en functionaliteit terwijl het de pijn vermindert (18).

Orale suppletie van hyaluronzuur is voornamelijk onderzocht op de effecten ervan op de gewrichten. Het is bijvoorbeeld effectief gebleken bij het verlichten van pijn en het verbeteren van de kwaliteit van leven bij patiënten met knieartrose, waarbij aanhoudende effecten na 2 maanden worden waargenomen (19). Bovendien is aangetoond dat de gecombineerde orale toediening van HA en collageen het functionele herstel bij patiënten na reconstructie van de voorste kruisband verbetert, waarbij bewijs uit resonantiebeeldvorming wijst op een verbeterde rijping van het neoligament (20).

Experimenteel ontwerp Om dit onderzoek uit te voeren, zullen we 50 patiënten met rotator cuff-blessures rekruteren uit de polikliniek van de Santa Lucia Foundation. Een fysioloog van de kliniek, die aan het project deelneemt, zal het onderzoek aan de ingeschreven personen uitleggen en hun geïnformeerde toestemming verkrijgen.

De ingeschreven patiënten zullen een infiltratieve behandeling met corticosteroïden ondergaan (Triamcinolonacetonide 40 mg, 1 injectieflacon - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

De inschrijvende fysiotherapeut zal, in overleg met de patiënt en zich houdend aan de Good Clinical Practice-normen met betrekking tot veiligheid en klinisch-antropomorfe kenmerken, beslissen of de behandeling zal worden voortgezet met orale supplementen (Groep 1 - G1) of met intra-articulair hyaluronzuur (Groep 1 - G1). 2 - G2) (21).

De Experimentele Groep (G1) zal de dag na inschrijving beginnen met het innemen van een supplement genaamd Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.). Dit supplement bevat collageen, hyaluronzuur, vitamine C en mangaan. Gedurende 28 dagen zullen deelnemers aan G1 elke dag één injectieflacon Tendogenial® consumeren.

Groep 2 (G2) krijgt drie intra-articulaire injecties met Hyalotend® (Fidia), een stroperige oplossing van natriumzout hyaluronzuur (500-730 kDa) verkregen door bacteriële fermentatie in gebufferde zoutoplossing. De injecties worden toegediend zonder echografie, met behulp van voorgevulde spuiten van 20 mg/2 ml. De toedieningsroute zal intra-articulair zijn via de posterieure toegangsroute.

Deelnemers wordt geadviseerd om alleen paracetamol te gebruiken als dat nodig is voor pijnverlichting. Bovendien zullen zij worden geïnstrueerd om tijdens de onderzoeksperiode geen fysiotherapie te ondergaan. Alle deelnemers die tijdens het onderzoek fysiotherapie of andere pijnstillende therapieën ondergaan, worden uitgesloten van de statistische analyse.

Inclusiecriteria:

Aanhoudende schouderpijn die minstens 2 maanden aanhoudt en niet reageert op conservatieve behandeling (niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen [NSAID's] en revalidatie).

Echografie of MRI-bewijs van een laesie van de rotator cuff zonder volledige peesruptuur.

Beperkt actief bewegingsbereik (ROM) in de schouder. Leeftijd tussen 30 en 80 jaar. Bereidheid om geïnformeerde toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek.

Uitsluitingscriteria:

Traumatisch schouderletsel als oorzaak van pijn. Voorgeschiedenis van schouderdislocatie, fractuur of eerdere schouderoperatie. Aanwezigheid van tekenen die duiden op ligamenteuze instabiliteit. Ernstige schouderartrose, adhesieve capsulitis of verkalkte tendinitis. Eerdere infiltratieve behandeling met corticosteroïden, hyaluronzuur of collageen in de afgelopen 6 maanden.

Diagnose van reumatische of neoplastische ziekten. Voortdurende therapie met anticoagulantia. Cervicale radiculopathie. Zwangerschap. Geschiedenis van hart-, nier- of leverfalen. Cognitieve beperking.

Beide studiegroepen zullen een beoordeling ondergaan met behulp van pijn- en functionele schalen door een arts die blind is voor de behandelgroep.

Naast het geven van geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek, zullen de deelnemers ook een toestemmingsformulier ondertekenen dat specifiek is bedoeld voor infiltratie, opgesteld door de Santa Lucia Foundation. Alle bijwerkingen of bijwerkingen die deelnemers ondervinden, worden gedocumenteerd en gerapporteerd.