Orális kiegészítés a hialuronsav beszivárgásával összehasonlítva rotátor mandzsetta tendinopátiában

Háttér A vállfájdalom egy elterjedt tünet, amely elsősorban a felnőtt lakosságot érinti, előfordulási gyakorisága 1000-ből körülbelül 19, előfordulási gyakorisága pedig 7-26%, különösen a nőket érinti (1, 2). A vállfájdalmak elsődleges oka a rotátor mandzsetta patológiája, amelyet éjszakai fájdalom és gyengeség jellemez, különösen a váll külső forgatása és felemelése során, ami a mandzsettaszövetek túlzott terhelésének tulajdonítható. Ezek a tünetek gyakran rokkantságot és funkcionális károsodást okoznak (3, 4).

A rotátor mandzsetta patológiájának etiológiája többtényezősnek tűnik, gyakran krónikus időskori degenerációhoz kapcsolódik, amelyet a kollagénszintetizáló képesség csökkenése, a szabad gyökök megnövekedett szintje és a megnövekedett katabolikus aktivitás jellemez (5). A tendinopátiák széles körben elterjedt szerkezeti változásokat mutatnak, beleértve a tenociták fokozott apoptózisát, a kollagénrostok szétesését, ami az I. típusú kollagén csökkenéséhez vezet, a III-as típusú kollagén növekedését, ami a kollagén I/III arány megfordulását eredményezi, és a neoangiogenezis hatástalanságát (6).

Mivel a tendinopathia elsősorban degeneratív állapotot jelent, ahol a gyulladásos komponens kisebb szerepet játszik, a jelenlegi terápiás stratégiák főként a regeneratív megközelítésekre összpontosítanak (8). Míg az intraartikuláris kortizon terápiát történelmileg a rotátor mandzsetta sérüléseiből származó fájdalom enyhítésére használták, az ín kollagénre gyakorolt ​​lehetséges káros hatása korlátozza hosszú távú hatékonyságát, így a kortizon terápia csak rövid távon válik előnyössé (7).

Ezzel szemben a hialuronsavval (HA) végzett intraartikuláris kezelés a rotátor mandzsetta sérülései esetén ígéretesnek tűnik a fájdalom csökkentésében és a vállfunkció javításában. Osti és munkatársai áttekintése 11 tanulmányt elemzett, amelyek összesen 1102 beteget vontak be. Ezekben a vizsgálatokban alacsony és közepes molekulatömegű hialuronsavakat használtak, a beszűrődést vagy anatómiai tereptárgyak, vagy ultrahangos irányítás útján végezték, az intraartikuláris vagy szubakromiális helyeket megcélozva. Ezenkívül ritka, kisebb mellékhatásokról (például fájdalom az injekció beadásának helyén vagy enyhe vagus hatás) számoltak be, allergiás reakciók nélkül.

A hialuronsav (HA) egy szénhidrát, különösen egy mukopoliszacharid, amely természetesen minden élő szervezetben jelen van. Ha nem kötődik más molekulákhoz, vízhez kötődik, így merev, viszkózus „zselészerű” minőséget kölcsönöz. A HA az ízületi folyadék szerves alkotóelemeként szolgál, kulcsfontosságú az ízületi porcvédelem szempontjából, és az ín extracelluláris mátrixának jelentős részét alkotja (10).

Az ízületbe történő injekció beadásakor a HA csökkenti a citokin által kiváltott válaszreakciókat és csökkenti az ízületi gyulladást, végső soron enyhíti a fájdalmat és javítja az ízületek működését. Nevezetesen, a preklinikai in vitro és in vivo vizsgálatok kimutatták, hogy az exogén peritendinus HA képes gátolni a fibroblaszt aktivitást és csökkenti a makrofágok gyulladásos M1 aktivációs állapotát (11).

Javult kenésről, chondroprotectionről és fokozott ízületi folyadék jellemzőkről is beszámoltak (12). Ezenkívül a HA elősegíti a tenocita regenerációt, módosítja az I/III típusú kollagén arányát, és mérsékli az apoptózist és a károsodott angiogenezist (13).

Fontos megjegyezni, hogy a legtöbb tanulmányban a HA-t nem közvetlenül a degenerált ínba fecskendezték, hanem az ízületi tér közelében és/vagy az ízületi térbe. Bár feltételezhető, hogy a szinoviális folyadék változásai pozitívan befolyásolhatják magát az inat, továbbra is valószínű, hogy a klinikai javulás másodlagos lehet az állapottal gyakran összefüggő egyidejű arthrosisra gyakorolt ​​kedvező hatások miatt (14).

A kollagén és a HA étrend-kiegészítésének indoklása:

Az inak elsősorban sejteket, túlnyomórészt tenoblasztokat, valamint endothelsejteket és néhány kondrocitát, valamint proteoglikánokat, nevezetesen dekorint és hialuronsavat, valamint kollagént, elsősorban I-es típusú kollagént tartalmaznak. Az ín rendkívül szervezett extracelluláris mátrixot tartalmaz, amelyben a kollagénmolekulák fonalas kollagénszálakká állnak össze (mikrofibrillák alkotják), amelyek tovább aggregálódnak, és kollagénrostokat képeznek, amelyek a fő szerkezeti komponensek (15).

Különféle felülvizsgálatok értékelték az orális kollagénpótlás hatékonyságát az inak szerkezetének javításában. Hijlkema és munkatársai áttekintése különösen azt emeli ki, hogy egyes tanulmányok a kollagénpeptid-kiegészítés ígéretes klinikai vonatkozásait mutatták be az tendinopátiák megelőzésében és kezelésében, bár a meggyőző bizonyítékok még mindig hiányoznak (16). Egy másik áttekintés azt mutatja, hogy a fizikai edzés melletti kollagénpótlás jelentősen befolyásolja a fájdalomcsillapítást, a megnövekedett keresztmetszeti területet és az ínvastagságot (17). Az ízületek szempontjából a kollagénpótlás fokozza a mobilitást és a funkcionalitást, miközben csökkenti a fájdalmat (18).

A hialuronsav orális kiegészítését túlnyomórészt az ízületekre gyakorolt ​​​​hatását vizsgálták. Hatékonynak találták például a fájdalom csillapításában és az életminőség javításában térdízületi arthrosisban szenvedő betegeknél, tartós hatást 2 hónap után figyeltek meg (19). Ezenkívül a HA és a kollagén kombinált szájon át történő alkalmazása javítja a funkcionális helyreállítást az elülső keresztszalag rekonstrukciót követően, a rezonancia képalkotás pedig a neoligamentum jobb érését jelzi (20).

Kísérleti tervezés A tanulmány lefolytatásához 50, rotátor mandzsetta sérülésben szenvedő beteget veszünk fel a Santa Lucia Alapítvány járóbeteg-klinikájából. A klinika fiziátere, aki részt vesz a projektben, elmagyarázza a vizsgálatot a beiratkozott személyeknek, és megszerzi a beleegyezésüket.

A bevont betegek kortikoszteroidokkal (40 mg triamcinolon-acetonid, 1 injekciós üveg – Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.) infiltratív kezelést kapnak.

A beiratkozó fiziáter a beteggel egyetértésben, a Jó Klinikai Gyakorlat biztonsági és klinikai-antropomorf jellemzőire vonatkozó szabványok betartása mellett dönti el, hogy a kezelést szájon át szedhető kiegészítőkkel (1. csoport - G1) vagy intraartikuláris hialuronsavval (csoport) folytatja-e. 2 – G2) (21).

A kísérleti csoport (G1) a beiratkozást követő napon elkezdi szedni a Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) nevű kiegészítőt. Ez a kiegészítő kollagént, hialuronsavat, C-vitamint és mangánt tartalmaz. A G1 résztvevői 28 napon keresztül minden nap elfogyasztanak egy üveg Tendogenial®-t.

A 2. csoport (G2) három intraartikuláris injekciót kap Hyalotend®-ből (Fidia), amely nátrium-hialuronsav (500-730 kDa) viszkózus oldata, amelyet bakteriális fermentációval kapnak pufferolt sóoldatban. Az injekciókat ultrahangos irányítás nélkül, előretöltött 20 mg/2 ml-es fecskendőkkel kell beadni. Az adagolás módja intraartikuláris, a posterior hozzáférési útvonalon keresztül.

A résztvevőknek csak a fájdalomcsillapításhoz szükséges paracetamolt kell szedniük. Ezenkívül azt az utasítást kapják, hogy a vizsgálati időszak alatt ne vegyenek részt fizioterápiában. Azok a résztvevők, akik fizioterápián vesznek részt, vagy más fájdalomcsillapító kezelésben részesülnek a vizsgálat során, kizárásra kerülnek a statisztikai elemzésből.

Bevételi kritériumok:

Tartós vállfájdalom, amely legalább 2 hónapig tart, és nem reagál a konzervatív kezelésre (nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek [NSAID] és rehabilitáció).

Ultrahang vagy MRI bizonyíték rotátor mandzsetta elváltozásra, teljes ínszakadás nélkül.

Korlátozott aktív mozgástartomány (ROM) a vállban. Életkor 30 és 80 év között. Hajlandóság a tájékozott beleegyezés megadására a vizsgálatban való részvételhez.

Kizárási kritériumok:

Traumás vállsérülés, mint a fájdalom oka. Vállelmozdulás, törés vagy korábbi vállműtét az anamnézisben. A szalagok instabilitására utaló jelek jelenléte. Súlyos vállízületi gyulladás, adhezív tokgyulladás vagy meszes íngyulladás. Kortikoszteroidokkal, hialuronsavval vagy kollagénnel végzett korábbi infiltratív kezelés az elmúlt 6 hónapban.

Reumás vagy daganatos betegségek diagnosztizálása. Folyamatos terápia antikoagulánsokkal. Nyaki radiculopathia. Terhesség. Szív-, vese- vagy májelégtelenség anamnézisében. Kognitív zavar.

Mindkét vizsgálati csoport fájdalom- és funkcionális skálák segítségével értékeli a klinikus, aki nem látja a kezelt csoportot.

A tanulmányban való részvételhez való tájékozott beleegyezés megadása mellett a résztvevők aláírnak egy kifejezetten a beszivárgásra vonatkozó beleegyezési űrlapot is, amelyet a Santa Lucia Alapítvány készített. A résztvevők által tapasztalt nemkívánatos reakciókat vagy mellékhatásokat dokumentálni kell és jelenteni kell.