Supplementazione orale rispetto all'infiltrazione di acido ialuronico nelle tendinopatie della cuffia dei rotatori

Background Il dolore alla spalla è un sintomo prevalente che colpisce soprattutto la popolazione adulta, con un'incidenza di circa 19 su 1000 e una prevalenza che varia dal 7 al 26%, in particolare nelle donne (1, 2). La causa primaria del dolore alla spalla è la patologia della cuffia dei rotatori, caratterizzata da dolore notturno e debolezza, soprattutto durante i movimenti di rotazione esterna ed elevazione della spalla, attribuibili ad un carico eccessivo sui tessuti della cuffia. Questi sintomi spesso provocano disabilità e compromissione funzionale (3, 4).

L'eziologia della patologia della cuffia dei rotatori appare multifattoriale, spesso associata a degenerazione cronica legata all'età caratterizzata da una ridotta capacità di sintetizzare il collagene, aumentati livelli di radicali liberi e aumentata attività catabolica (5). Le tendinopatie mostrano cambiamenti strutturali diffusi, tra cui un aumento dell'apoptosi dei tenociti, la disintegrazione delle fibre di collagene che porta ad una diminuzione del collagene di tipo I, un aumento del collagene di tipo III con conseguente inversione del rapporto collagene I/III e neoangiogenesi inefficace (6).

Poiché la tendinopatia rappresenta principalmente una condizione degenerativa in cui la componente infiammatoria gioca un ruolo minore, le attuali strategie terapeutiche si concentrano principalmente su approcci rigenerativi (8). Sebbene la terapia cortisonica intrarticolare sia stata storicamente utilizzata per alleviare il dolore derivante da lesioni della cuffia dei rotatori, il suo potenziale effetto dannoso sul collagene tendineo limita la sua efficacia a lungo termine, rendendo la terapia cortisonica benefica solo a breve termine (7).

Al contrario, il trattamento intra-articolare con acido ialuronico (HA) per le lesioni della cuffia dei rotatori sembra promettente nel ridurre il dolore e migliorare la funzione della spalla. La revisione di Osti et al. ha analizzato 11 studi per un totale di 1102 pazienti. In questi studi sono stati utilizzati acidi ialuronici a peso molecolare da basso a medio, con infiltrazione eseguita tramite punti di riferimento anatomici o guida ecografica, mirando ai siti intra-articolari o subacromiali. Inoltre sono stati segnalati rari effetti collaterali minori (come dolore nel sito di iniezione o lievi effetti vagali), senza casi di reazioni allergiche.

L'acido ialuronico (HA) è un carboidrato, più precisamente un mucopolisaccaride, naturalmente presente in tutti gli organismi viventi. Quando non si lega ad altre molecole, si lega all'acqua, conferendo una qualità rigida e viscosa "gelatina". L'HA funge da componente integrale del liquido sinoviale, fondamentale per la condroprotezione articolare e costituisce una porzione significativa della matrice extracellulare del tendine (10).

Dopo l'iniezione in un'articolazione, l'HA diminuisce le risposte indotte dalle citochine e riduce l'infiammazione sinoviale, alleviando in definitiva il dolore e migliorando la funzione articolare. In particolare, studi preclinici in vitro e in vivo hanno dimostrato che l'HA peritendineo esogeno possiede la capacità di inibire l'attività dei fibroblasti e diminuire lo stato di attivazione proinfiammatorio M1 dei macrofagi (11).

Sono state riportate anche osservazioni relative a una migliore lubrificazione, condroprotezione e caratteristiche migliorate del liquido sinoviale (12). Inoltre, l'HA facilita la rigenerazione dei tenociti, modula il rapporto tra collagene di tipo I/III e mitiga l'apoptosi e l'angiogenesi compromessa (13).

È importante notare che nella maggior parte degli studi l’HA non è stato iniettato direttamente nel tendine degenerato ma piuttosto vicino e/o nello spazio articolare. Sebbene si possa ipotizzare che le alterazioni del liquido sinoviale possano avere un impatto positivo sul tendine stesso, rimane plausibile che il miglioramento clinico possa essere secondario agli effetti favorevoli sull'artrosi concomitante frequentemente associata alla condizione (14).

Logica per l'integrazione alimentare di collagene e HA:

I tendini comprendono principalmente cellule, prevalentemente tenoblasti insieme a cellule endoteliali e alcuni condrociti, nonché proteoglicani, in particolare decorina e acido ialuronico, e collagene, principalmente di tipo I. Il tendine presenta una matrice extracellulare altamente organizzata in cui le molecole di collagene si assemblano in fibrille filamentose di collagene (formate da microfibrille), che si aggregano ulteriormente per costituire le fibre di collagene, i principali componenti strutturali (15).

Varie revisioni hanno valutato l’efficacia dell’integrazione orale di collagene nel migliorare la struttura del tendine. In particolare, la revisione di Hijlkema et al. evidenzia che alcuni studi hanno dimostrato promettenti implicazioni cliniche dell'integrazione di peptidi di collagene nella prevenzione e nel trattamento delle tendinopatie, sebbene manchino ancora prove conclusive (16). Un'altra revisione indica che l'integrazione di collagene insieme all'allenamento fisico influenza significativamente il sollievo dal dolore, l'aumento dell'area della sezione trasversale e lo spessore del tendine (17). Dal punto di vista articolare, l'integrazione di collagene migliora la mobilità e la funzionalità riducendo il dolore (18).

L’integrazione orale di acido ialuronico è stata studiata principalmente per i suoi effetti sulle articolazioni. Ad esempio, è stato trovato efficace nel ridurre il dolore e migliorare la qualità della vita nei pazienti con artrosi del ginocchio, con effetti prolungati osservati a 2 mesi (19). Inoltre, la somministrazione combinata di HA e collagene per via orale ha dimostrato di migliorare il recupero funzionale nei pazienti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore, con evidenze provenienti dalla risonanza magnetica che indicano una migliore maturazione del neolegamento (20).

Disegno sperimentale Per condurre questo studio recluteremo 50 pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori dall'ambulatorio della Fondazione Santa Lucia. Un fisiatra della clinica, partecipante al progetto, spiegherà lo studio agli individui iscritti e otterrà il loro consenso informato.

I pazienti arruolati saranno sottoposti a trattamento infiltrativo con corticosteroidi (Triamcinolone acetonide 40 mg, 1 fiala - Kenacort®, BRISTOL-MYERS SQUIBB S.r.l.).

Il fisiatra reclutante, in accordo con il paziente e attenendosi agli standard di Buona Pratica Clinica relativi alla sicurezza e alle caratteristiche clinico-antropomorfiche, deciderà se proseguire il trattamento con integratori orali (Gruppo 1 - G1) o con acido ialuronico intrarticolare (Gruppo 2 - G2) (21).

Il Gruppo Sperimentale (G1) inizierà ad assumere un integratore denominato Tendogenial® (B2Pharma S.r.l.) il giorno successivo all'iscrizione. Questo integratore contiene collagene, acido ialuronico, vitamina C e manganese. Ogni giorno per 28 giorni, i partecipanti al G1 consumeranno una fiala di Tendogenial®.

Il gruppo 2 (G2) riceverà tre iniezioni intrarticolari di Hyalotend® (Fidia), una soluzione viscosa di acido ialuronico sale sodico (500-730 kDa) ottenuta mediante fermentazione batterica in soluzione salina tamponata. Le iniezioni verranno somministrate senza guida ecografica, utilizzando siringhe preriempite da 20 mg/2 ml. La via di somministrazione sarà intrarticolare tramite la via di accesso posteriore.

Ai partecipanti verrà consigliato di assumere solo il paracetamolo necessario per alleviare il dolore. Inoltre, verrà loro richiesto di non sottoporsi a fisioterapia durante il periodo di studio. Tutti i partecipanti che si sottoporranno a fisioterapia o riceveranno altre terapie analgesiche durante lo studio saranno esclusi dall'analisi statistica.

Criterio di inclusione:

Dolore alla spalla persistente che dura da almeno 2 mesi, che non risponde al trattamento conservativo (farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS] e riabilitazione).

Evidenza ecografica o RM di una lesione della cuffia dei rotatori senza rottura completa del tendine.

Range di movimento attivo (ROM) limitato nella spalla. Età compresa tra 30 e 80 anni. Disponibilità a fornire il consenso informato per partecipare allo studio.

Criteri di esclusione:

Lesione traumatica alla spalla come causa del dolore. Storia di lussazione della spalla, frattura o precedente intervento chirurgico alla spalla. Presenza di segni indicanti instabilità legamentosa. Grave artrosi della spalla, capsulite adesiva o tendinite calcifica. Precedente trattamento infiltrativo con corticosteroidi, acido ialuronico o collagene negli ultimi 6 mesi.

Diagnosi di malattie reumatiche o neoplastiche. Terapia in corso con anticoagulanti. Radicolopatia cervicale. Gravidanza. Storia di insufficienza cardiaca, renale o epatica. Decadimento cognitivo.

Entrambi i gruppi di studio saranno sottoposti a valutazione utilizzando scale funzionali e del dolore da parte di un medico in cieco rispetto al gruppo di trattamento.

Oltre a fornire il consenso informato alla partecipazione allo studio, i partecipanti firmeranno anche un modulo di consenso specifico per l'infiltrazione, predisposto dalla Fondazione Santa Lucia. Eventuali reazioni avverse o effetti collaterali riscontrati dai partecipanti saranno documentati e segnalati.