脳浮腫を伴う急性肝不全患者における高容量血漿交換と標準容量の血漿交換

すべての患者は、L-ICU に移送される前に、緊急時に脳浮腫の存在と重症度をスクリーニングするために脳の単純 CT スキャンを受けます。 L-ICU では、患者は学際的なチームによって管理されます。 挿管と換気は、グレード 3 の脳症の発症または CT スキャンでの脳浮腫の証拠に加えて、標準的な適応症に対して行われます。 換気はフェンタニルとプロポフォールによって管理され、必要に応じて麻痺のためにアトラクリウムが使用されます。 すべての患者は、マクロ血行動態、全体的な組織灌流、および微小循環について常に監視されます。 マクロ血行力学的パラメータには、平均動脈圧 (MAP)、心拍数、および 1 時間あたりの尿量の継続的なモニタリングが含まれます。 全身血管抵抗 (SVR)、一回拍出量変動 (SVV)、心拍数 (CI)、心拍出量 (CO) のリアルタイム モニタリングは、血行動態モニター (FloTrac™ システム 4.0、Edwards Lifesciences、カリフォルニア、米国) によって行われます。 ）可能な限り。 全体的な組織灌流の適切性と微小循環の間接的な評価は、動脈乳酸の測定によって行われます。 輸液管理はクリスタロイドで行われ、重度の低アルブミン血症（血清アルブミンが2.5gm/dl未満）の患者にはコロイド（5％アルブミン）が使用されます。 ノルエピネフリンは、平均動脈圧を 65 ～ 70 mmHg にするために使用される主な昇圧剤になります。初期治療に反応しない患者には、低用量のヒドロコルチゾンとバソプレシンの静脈内投与を補助的に使用します。

脳浮腫: 脳浮腫のモニタリングは、6～8 時間ごとに 7.5 MHz プローブを使用して両目の視神経鞘径 (ONSD) を測定して実行されます。 これとは別に、瞳孔の大きさと反応、伸筋姿勢、足底反射の定期的なモニタリングが 6 ～ 8 時間ごとに行われます。 経頭蓋ドップラー検査は 6 ～ 8 時間ごとに行われます。 患者は3％高張食塩水を持続注入として受け、最初は25ml/hrで開始し、血清ナトリウム濃度が145～150mmol/Lになるように6時間ごとに1時間あたり5～20mL（最大100ml/時間）に増量される。 腎不全のない患者には、20% マンニトール (1 g/kg IV ボーラス) が 20 ～ 30 分間かけて静脈内投与されます。 すべての患者はさらに、N-アセチルシステインを5日間静脈内投与されます。非けいれん発作をスクリーニングするために、すべての患者に対して定期的な脳波検査（EEG）が毎日行われ、レベチラセタムの静脈内投与によって管理されます。 凝固の評価は、ベースライン時に ROTEM によって実行され、その後は必要に応じて実行されます。

治療用血漿交換 TPE 手順のプロトコルは、Spectra Optia (SPO、テルモ BCT、コロラド州レイクウッド、米国) 連続流遠心アフェレーシス システムまたは Haemonetics MCS+ (米国マサチューセッツ州ブレインツリー) 断続流遠心アフェレーシス システムのいずれかを使用して実行されます。ダブルルーメン中心静脈透析カテーテル。 すべての患者は、L-ICU への入院後最初の 12 時間以内に、セッションあたりの無作為化グループに基づく目標量とともに血漿交換を受けます。 使用される交換液は、90% FFP と 10% の生理食塩水です。 TPE は、所望の反応が得られるまで連日実施されます。 [以前に公開されたプロトコルを使用]。

各患者の TPE セッション数は、SVPE に対する臨床反応に基づいて決定されます。 臨床パラメータ（瞳孔の大きさ、反応、および視神経鞘の直径によって評価されるCEの兆候）、INR、乳酸塩および動脈アンモニアの動的評価は、各TPEの後に実行されます。 INRが改善し、TPE後6時間でアンモニアの減少が12時間および24時間持続するとともにCEの兆候がある患者では、それ以降のセッションは中止されます。 臨床パラメータおよび/または生化学パラメータの悪化が見られる患者についても、TPE は中止されます。 有害事象が発生する患者の場合、有害事象の重症度とその解決に応じて、TPE 処置が再開または中止されます。 CRRTは、悪化、アンモニア、脳浮腫、代謝性合併症を発症した患者に開始され、CRRT開始までの時間が両群で記録される。 CRRT の開始までの時間は、無作為化後に両方のグループで記録されます。

持続的腎代替療法は、Prisma および Prismaflex (Gambro) デバイスを使用した持続的静脈静脈血液透析濾過 (CVVHDF) として実施され、血流量は 150 ～ 180 mL/hr の範囲で、目標排出量は 20 ～ 25 mL/kg/hr です。 透析中は抗凝固剤は使用されませんでした。 ＣＲＲＴは、脳浮腫が解消し、アンモニアレベルが１５０μｇ／ｄｌ未満に減少するまで、または治療の副作用が発現した患者において継続される。

無作為化は、臨床試験コーディネーターがコンピューターで作成した密封された封筒によって 1:1 の比率を取得することによって行われます。

介入グループ 1: HVPE+SMT 大量戦略は遠心分離技術によって実行され、各患者で 8 ～ 9 リットルの血漿が 6 ～ 8 時間かけて交換されます。