Scambio di plasma ad alto volume rispetto a volume standard in pazienti con insufficienza epatica acuta con edema cerebrale

Tutti i pazienti verranno sottoposti a semplice TC del cervello per verificare la presenza e la gravità dell'edema cerebrale in emergenza prima di essere trasferiti in terapia intensiva L. Nella terapia intensiva i pazienti saranno gestiti da un team multidisciplinare. L'intubazione e la ventilazione saranno intraprese per indicazioni standard oltre allo sviluppo di encefalopatia di grado 3 o evidenza di edema cerebrale alla TC. La ventilazione sarà gestita con fentanil e propofol insieme all'uso di atracurio per la paralisi ove richiesto. Tutti i pazienti saranno monitorati costantemente per quanto riguarda la macroemodinamica, la perfusione tissutale globale e la microcircolazione. I parametri macroemodinamici includevano il monitoraggio continuo della pressione arteriosa media (MAP), della frequenza cardiaca e della produzione di urina per ora. Il monitoraggio in tempo reale della resistenza vascolare sistemica (SVR), della variazione del volume sistolico (SVV), dell'indice cardiaco (CI) e della gittata cardiaca (CO) sarà effettuato da un monitor emodinamico (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, California, USA ) ove fattibile. L'adeguatezza della perfusione tissutale globale e la valutazione indiretta della microcircolazione saranno effettuate mediante misurazione del lattato arterioso. La gestione dei liquidi verrà effettuata con cristalloidi, con l'uso di colloidi (5% di albumina) in pazienti con ipoalbuminemia grave (albumina sierica inferiore a 2,5 g/dl). La norepinefrina sarà il vasopressore primario utilizzato per raggiungere una pressione arteriosa media di 65-70 mm di Hg. con uso aggiuntivo di idrocortisone per via endovenosa a basse dosi e vasopressina in pazienti che non rispondono alla terapia iniziale.

Edema cerebrale: Il monitoraggio dell'edema cerebrale verrà effettuato misurando il diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) in entrambi gli occhi utilizzando una sonda da 7,5 MHz ogni 6-8 ore. Oltre a questo, il monitoraggio di routine delle dimensioni e delle reazioni pupillari, della postura degli estensori e dei riflessi plantari verrà eseguito ogni 6-8 ore. Il doppler transcranico verrebbe eseguito ogni 6-8 ore. I pazienti riceveranno soluzione salina ipertonica al 3% come infusione continua, inizialmente iniziata a 25 ml/ora e titolata ogni 6 ore fino a un valore compreso tra 5 e 20 ml/ora (massimo 100 ml/ora) per raggiungere livelli sierici di sodio compresi tra 145 e 150 mmol/L. Ai pazienti senza insufficienza renale verrà somministrato mannitolo al 20% per via endovenosa (1 g / kg in bolo IV) in 20-30 minuti. Tutti i pazienti riceveranno inoltre N-acetilcisteina per via endovenosa per 5 giorni. L'elettroencefalogramma di routine (EEG) verrà eseguito quotidianamente per tutti i pazienti per lo screening di crisi non convulsive che saranno gestite con levetiracetam per via endovenosa. La valutazione della coagulazione verrà eseguita da ROTEM al basale e successivamente come richiesto.

Il protocollo per le procedure TPE di scambio plasma terapeutico verrà eseguito utilizzando il sistema di aferesi centrifuga a flusso continuo Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) o il sistema di aferesi centrifuga a flusso intermittente Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) tramite un catetere per dialisi venosa centrale a doppio lume. Tutti i pazienti riceveranno lo scambio di plasma entro le prime 12 ore dall'ammissione all'unità di terapia intensiva L insieme a un volume target basato sul gruppo di randomizzazione per sessione. Il fluido sostitutivo utilizzato sarà composto al 90% da FFP e al 10% da soluzione salina normale. La TPE verrà eseguita in giorni consecutivi fino al raggiungimento della risposta desiderata. [utilizzando il nostro protocollo precedentemente pubblicato].

Il numero di sessioni di TPE in ciascun paziente sarà deciso in base alla risposta clinica alla SVPE. La valutazione dinamica dei parametri clinici (segni di CE valutati in base alla dimensione pupillare, alla reazione e al diametro della guaina del nervo ottico), INR, lattato e ammoniaca arteriosa verrà eseguita dopo ciascun TPE. Nei pazienti con un miglioramento dell'INR e segni di CE insieme a una riduzione dell'ammoniaca a 6 ore che è stata mantenuta a 12 e 24 ore dopo la TPE, le sessioni successive verranno interrotte. Il TPE verrà interrotto anche nei pazienti che mostrerebbero un peggioramento dei parametri clinici e/o biochimici. Nei pazienti che svilupperanno eventi avversi, la procedura TPE verrà ripresa o interrotta a seconda della gravità dell'evento avverso e della sua risoluzione. La CRRT verrebbe iniziata nei pazienti che sviluppano peggioramento o ammoniaca o edema cerebrale o complicazioni metaboliche e il tempo all'inizio della CRRT verrebbe registrato in entrambi i gruppi. Il tempo necessario all'inizio della CRRT verrebbe registrato in entrambi i gruppi dopo la randomizzazione.

La terapia sostitutiva renale continua verrà somministrata come emodiafiltrazione veno-venosa continua (CVVHDF) utilizzando i dispositivi Prisma e Prismaflex (Gambro), con flussi sanguigni compresi tra 150 e 180 ml/ora e velocità di effluenti target di 20-25 ml/kg/ora. Durante la dialisi non è stata utilizzata la terapia anticoagulante. La CRRT dovrebbe essere continuata fino alla risoluzione dell'edema cerebrale e alla diminuzione dei livelli di ammoniaca al di sotto di 150 ug/dl o in coloro che sviluppano effetti avversi della terapia.

La randomizzazione verrà effettuata prendendo un rapporto 1:1 mediante buste sigillate generate al computer dal coordinatore della sperimentazione clinica.

Gruppo di intervento 1: HVPE+SMT La strategia ad alto volume verrebbe eseguita mediante tecnica di centrifugazione: 8-9 litri di plasma verrebbero scambiati in ciascun paziente nell'arco di 6-8 ore.