Høyvolum versus standardvolum plasmautveksling hos pasienter med akutt leversvikt med cerebralt ødem

Alle pasienter vil gjennomgå en vanlig CT-skanning av hjernen for å screene for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av hjerneødem i nødstilfelle før de flyttes til L-ICU. På L-ICU vil pasienter bli administrert av et tverrfaglig team. Intubasjon og ventilasjon vil bli foretatt for standardindikasjoner i tillegg til utvikling av grad 3 encefalopati eller tegn på hjerneødem på CT-skanning. Ventilasjon vil bli administrert av fentanyl og propofol sammen med bruk av atracurium for lammelse der det er nødvendig. Alle pasienter vil bli overvåket konstant for makro-hemodynamikk, global vevsperfusjon og mikrosirkulasjon. De makro-hemodynamiske parameterne inkluderte kontinuerlig overvåking av gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens og urinproduksjon per time. Sanntidsovervåking av systemisk vaskulær motstand (SVR), slagvolumvariasjon (SVV), hjerteindeks (CI) og cardiac output (CO) vil bli utført av en hemodynamisk monitor (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, California, USA ) der det er mulig. Global vevsperfusjonstilstrekkelighet og indirekte vurdering av mikrosirkulasjon vil bli gjort ved måling av arteriell laktat. Væskebehandling vil bli gjort med krystalloider, med bruk av kolloider (5 % albumin) hos pasienter med alvorlig hypoalbuminemi (serumalbumin mindre enn 2,5 gm/dl). Noradrenalin vil være den primære vasopressoren som brukes til å målrette et gjennomsnittlig arterielt trykk på 65-70 mm Hg. med tilleggsbruk av intravenøs lavdose hydrokortison og vasopressin hos pasienter som ikke responderer på initial behandling.

Cerebralt ødem: Overvåkingen av hjerneødem vil bli utført ved å måle diameteren på optisk nerveskjede (ONSD) i begge øynene med en 7,5 MHz sonde hver 6.-8. time. Bortsett fra dette vil rutinemessig overvåking av pupillestørrelse og reaksjoner, ekstensorstilling og plantarreflekser utføres hver 6.-8. time. Transkraniell doppler vil bli utført hver 6.-8. time. Pasienter vil motta 3 % hypertonisk saltvann som en kontinuerlig infusjon, som initialt startes med 25 ml/time og titreres 6 timer til mellom 5 og 20 ml per time (maksimalt 100 ml/time) for å oppnå serumnatriumnivåer mellom 145-150 mmol/L. Intravenøs 20 % mannitol (1 g/kg IV bolus) over 20 til 30 minutter vil bli administrert til de uten nyresvikt. Alle pasienter vil i tillegg få intravenøs N-acetylcystein i 5 dager. Rutinemessig elektroencefalogram (EEG) vil bli gjort for alle pasienter daglig for å screene for ikke-konvulsive anfall som vil bli behandlet med intravenøs levetiracetam. Vurdering av koagulasjon vil bli utført av ROTEM ved baseline og deretter etter behov.

Protokoll for terapeutiske plasmautvekslings-TPE-prosedyrer vil bli utført ved å bruke enten Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) kontinuerlig-strøm sentrifugalaferesesystem eller Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) sentrifugalaferesesystem med intermitterende strømning via et dobbeltlumen sentralt venøs dialysekateter. Alle pasienter vil motta plasmautveksling innen de første 12 timene etter innleggelse på L-ICU sammen med et målvolum på basert på randomiseringsgruppen per økt. Erstatningsvæsken som brukes vil være 90 % FFP og 10 % vanlig saltvann. TPE vil bli utført på påfølgende dager til ønsket respons er oppnådd. [ved hjelp av vår tidligere publiserte protokoll].

Antall økter med TPE hos hver pasient vil bli bestemt basert på den kliniske responsen på SVPE. Dynamisk vurdering av de kliniske parametrene (tegn på CE som vurdert av pupillestørrelse, reaksjon og optisk nerve-skjedediameter), INR, laktat og arteriell ammoniakk vil bli utført etter hver TPE. Hos pasienter med en bedring i INR og tegn på CE sammen med en reduksjon i ammoniakk etter 6 timer som var vedvarende 12 og 24 timer etter TPE, vil påfølgende økter bli avbrutt. TPE vil også seponeres hos pasienter som vil vise forverring i enten kliniske og/eller biokjemiske parametre. Hos pasienter som vil utvikle uønskede hendelser, vil TPE-prosedyren gjenopptas eller avbrytes avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen og dens løsning. CRRT vil bli initiert hos pasienter som utvikler forverring eller ammoniakk eller cerebralt ødem eller metabolske komplikasjoner og tid til initiering av CRRT vil bli registrert i begge grupper. Tiden til initiering av CRRT vil bli registrert i begge grupper etter randomisering.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi vil bli administrert som kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering (CVVHDF) ved bruk av Prisma og Prismaflex (Gambro) enheter, med blodstrømmer fra 150-180 ml/time og målavløpshastigheter på 20 - 25 ml/kg/time. Antikoagulasjon ble ikke brukt under dialyse. CRRT vil bli fortsatt til opphør av cerebralt ødem og reduksjon i ammoniakknivåer under 150 ug/dl eller hos de som utvikler bivirkninger av behandlingen.

Randomisering vil bli gjort ved å ta forholdet 1:1 av datamaskingenererte forseglede konvolutter av den kliniske utprøvingskoordinatoren.

Intervensjonsgruppe 1: HVPE+SMT Høyvolumstrategien vil bli utført ved sentrifugeringsteknikk - 8-9 liter plasma vil bli byttet ut i hver pasient i løpet av 6-8 timer.