Velkoobjemová versus standardní objemová výměna plazmy u pacientů s akutním jaterním selháním s cerebrálním edémem

Všichni pacienti podstoupí prosté CT skenování mozku pro screening na přítomnost a závažnost cerebrálního edému v naléhavých případech před přesunem na L-JIP. Na JIP bude pacienty spravovat multidisciplinární tým. Kromě rozvoje encefalopatie 3. stupně nebo průkazu mozkového edému na CT vyšetření bude provedena intubace a ventilace pro standardní indikace. Ventilace bude řízena fentanylem a propofolem spolu s použitím atrakuria k paralýze, kdykoli to bude potřeba. Všichni pacienti budou neustále sledováni z hlediska makrohemodynamiky, globální perfuze tkání a mikrocirkulace. Mezi makrohemodynamické parametry patřilo kontinuální monitorování středního arteriálního tlaku (MAP), srdeční frekvence a výdeje moči za hodinu. Monitorování systémové vaskulární rezistence (SVR), variace tepového objemu (SVV), srdečního indexu (CI) a srdečního výdeje (CO) v reálném čase bude prováděno pomocí hemodynamického monitoru (FloTrac™ systém 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornie, USA ), kdekoli je to možné. Globální přiměřenost tkáňové perfuze a nepřímé hodnocení mikrocirkulace bude provedeno měřením arteriálního laktátu. U pacientů s těžkou hypoalbuminémií (sérový albumin nižší než 2,5 g/dl) bude řízení tekutin prováděno pomocí krystaloidů, s použitím koloidů (5% albumin). Norepinefrin bude primárním vazopresorem používaným k dosažení průměrného arteriálního tlaku 65-70 mm Hg. s doplňkovým použitím intravenózní nízké dávky hydrokortizonu a vasopresinu u pacientů, kteří nereagují na počáteční léčbu.

Mozkový edém: Monitorování mozkového edému bude prováděno měřením průměru pouzdra zrakového nervu (ONSD) na obou očích pomocí 7,5 MHz sondy každých 6-8 hodin. Kromě toho bude každých 6-8 hodin prováděno rutinní monitorování velikosti zornic a reakcí, držení extenzorů a plantárních reflexů. Transkraniální doppler by se měl provádět každých 6-8 hodin. Pacienti budou dostávat 3% hypertonický fyziologický roztok jako kontinuální infuzi, zpočátku s 25 ml/hod a titrovanou 6 hodin na 5 až 20 ml za hodinu (maximálně 100 ml/hod), aby bylo dosaženo hladin sodíku v séru mezi 145-150 mmol/l. Osobám bez selhání ledvin bude podáván intravenózně 20% mannitol (1 g/kg IV bolus) po dobu 20 až 30 minut. Všichni pacienti budou navíc dostávat intravenózně N-acetylcystein po dobu 5 dnů. Všem pacientům bude denně prováděn rutinní elektroencefalogram (EEG), aby se provedl screening na nekonvulzivní záchvaty, které budou řízeny intravenózním levetiracetamem. Hodnocení koagulace provede ROTEM na začátku a následně podle potřeby.

Protokol pro terapeutické postupy TPE s výměnou plazmy bude proveden s použitím buď systému Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) s kontinuálním průtokem odstředivého aferézního systému nebo Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) systému s přerušovaným průtokem odstředivé aferézy dvoulumenový centrální žilní dialyzační katétr. Všichni pacienti dostanou výměnu plazmy během prvních 12 hodin po přijetí na L-JIP spolu s cílovým objemem na základě randomizační skupiny na sezení. Použitá náhradní kapalina bude 90 % FFP a 10 % normální fyziologický roztok. TPE se bude provádět v po sobě jdoucích dnech, dokud nebude dosaženo požadované odpovědi. [pomocí našeho dříve publikovaného protokolu].

Počet sezení TPE u každého pacienta bude stanoven na základě klinické odpovědi na SVPE. Dynamické hodnocení klinických parametrů (známky CE podle velikosti zornice, reakce a průměru pouzdra zrakového nervu), INR, laktátu a arteriálního amoniaku bude provedeno po každé TPE. U pacientů se zlepšením INR a známkami CE spolu se snížením amoniaku po 6 hodinách, které přetrvávalo 12 a 24 hodin po TPE, budou následující sezení přerušena. TPE bude také přerušena u pacientů, kteří by vykazovali zhoršení buď klinických a/nebo biochemických parametrů. U pacientů, u kterých se vyvinou nežádoucí účinky, bude postup TPE obnoven nebo ukončen v závislosti na závažnosti nežádoucího účinku a jeho vyřešení. CRRT by byla zahájena u pacientů, u kterých dojde ke zhoršení nebo k rozvoji amoniaku nebo mozkového edému nebo metabolických komplikací a čas do zahájení CRRT by byl zaznamenán u obou skupin. Doba do zahájení CRRT by byla zaznamenána v obou skupinách po randomizaci.

Kontinuální renální substituční terapie bude podávána jako kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF) pomocí zařízení Prisma a Prismaflex (Gambro) s průtoky krve v rozmezí 150-180 ml/hod a cílovými rychlostmi odtoku 20-25 ml/kg/hod. Při dialýze nebyla použita antikoagulace. CRRT by pokračovalo až do vymizení cerebrálního edému a snížení hladiny amoniaku pod 150 ug/dl nebo u těch, u kterých se rozvinou nežádoucí účinky terapie.

Randomizace bude provedena tak, že koordinátor klinického hodnocení vezme poměr 1:1 u počítačem generovaných zapečetěných obálek.

Intervenční skupina 1: HVPE+SMT Strategie velkého objemu by byla provedena centrifugační technikou ~ u každého pacienta by se během 6-8 hodin vyměnilo 8-9 litrů plazmy.